内镜无法切除的结直肠息肉行结肠镜钛夹定位与美蓝定位的方案应用分析

王新团，贾蓬勃，王 华

(咸阳市第一人民医院，陕西 咸阳，712000)

临床上结直肠息肉主要是指结肠与直肠黏膜表面发生的局限性隆起状病变，病变高于黏膜且凸向肠腔，主要包括腺瘤性与非腺瘤性息肉［1］。一般而言，结直肠息肉多为遗传性疾病，具有较高的恶变率，因此内镜下切除是其主要的治疗方式。但对于部分体积较大且无蒂的恶性息肉，内镜切除有穿孔或切除不完全的风险，需要在腹腔镜下切除。研究认为［2］，由于结直肠息肉体积较小，腹腔镜手术触感较差，因此术前定位至关重要。在此背景下，本研究现探讨内镜无法切除结直肠息肉患者腹腔镜术前通过结肠镜钛夹定位与美蓝定位方案的应用价值，为其应用提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2009年1月至2013年8月我院收治的50 例内镜无法切除结直肠息肉患者作为研究对象，诊断符合结直肠息肉指南的诊断标准［3］。其中男29 例，女21 例;30～78 岁，平均(58.71 ±4.53)岁。采用随机数字法平均分为钛夹组与美蓝组，两组患者基本资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有临床可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

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1.2 纳入标准 患者均有不同程度的腹胀、腹痛、大便习惯改变等临床表现;均行结肠镜检查发现息肉，且内镜下无法切除;肠道准备较好。排除标准:肠道准备不良，结直肠以外的恶性肿瘤，结缔组织病，合并溃疡性结肠炎等消化系统疾病，家族性息肉等。患者均签署知情同意书，且经伦理委员会批准。

1.3 研究方法 腹腔镜手术前均行结肠镜检查。钛夹组:结肠镜下取病变组织行病理检查，于息肉上下缘施夹1～2枚钛夹以作标记，通过腹部X 线检查判定息肉部位，见图1、图2。美蓝组:结肠镜下于息肉基底旁注射美蓝1 ml，同样方法于息肉水平肠管四周肠壁注射，共4 点，见图3。腹腔镜手术前积极完善生化检查，保证凝血功能及血细胞分析等在正常范围。术中常规监测患者心电图及生命体征变化。按结直肠癌治疗原则行腹腔镜手术。

1.4 观察指标 对比两组患者的临床疗效，观察术中失血量、手术时间、引流量、住院时间等。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0 软件包进行。采用(±s)(均数±标准差)表示正态分布且方差齐的计量资料，行t 检验;采用百分数表示计数资料，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 结肠镜下息肉旁置入钛夹定位

图2 X 光片检查钛夹位置

图3 结肠镜下息肉旁注入美蓝定位

2 结 果

2.1 两组患者手术疗效的比较 钛夹组成功定位23 例(92.0%)，2 例均由于钛夹位于降结肠及乙状结肠，位置靠近而定位失败。美蓝组成功定位17 例(68.0%)，定位失败的患者中3 例因美蓝未显色而失败，5 例因美蓝弥散不能准确定位而失败。两组定位成功率差异有统计学意义(P ＜0.05)。定位失败患者均改为术中结肠镜定位。两组患者标本长度、近切缘距息肉上缘、远切缘距息肉下缘及淋巴结清扫数量差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者术中、术后观察指标的比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、肛门排气时间及住院时间差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。术后均无感染等并发症发生。

表2 两组患者手术疗效的比较(±s)

表2 两组患者手术疗效的比较(±s)

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表3 两组患者术中、术后观察指标的比较(±s)

表3 两组患者术中、术后观察指标的比较(±s)

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3 讨 论

临床上一旦发现结直肠息肉，其处理原则为摘除，但治疗方案的选择依其所在部位、有无蒂、大小及恶性潜在性而定。一般而言，直径＜1 cm 的结直肠息肉均可行内镜下高频电凝息肉切除术，但对于直径较大的息肉则需要在腹腔镜下切除［4］。为更好地行腹腔镜手术，术前准确定位是手术成功的关键之一。目前临床上有多种术前定位方法，主要有结肠镜进镜深度定位、钡剂造影及腹部CT 定位［5］。但实际中由于结肠镜检查时需要充气，进而引起肠黏膜的牵拉、套叠，对术者依靠结肠镜进镜深度定位产生影响［6］。肠道的清洁度可增加钡剂造影的误差，使小病灶漏诊，同时钡剂的残留可增加切口感染的风险，因此其应用亦受到限制［7］。腹部CT 定位是一种无创技术，但同样受到肠道清洁度影响，且对直径＜2 cm 的息肉漏诊率较高［8］。

本研究分析了钛夹定位与美蓝定位对内镜无法切除结直肠息肉的定位效果，钛夹组定位成功23例，占92.0%，2 例因钛夹位于降结肠、乙状结肠，位置靠近定位失败;美蓝组定位成功17 例，占68.0%，3 例患者因美蓝未显色失败，5 例因美蓝弥散不能准确定位失败。可见两种定位方法均有失败率，但钛夹组成功率高于美蓝组。李荣萍等［9］的研究亦发现，钛夹组患者定位成功率为83.3%(15/18)，美蓝组患者定位成功率为61.5%(8/13)。8 例定位失败者均改用术中结肠镜定位，但手术时间延长至(44 ±13)min。31 例患者均未发现定位错误。分析认为钛夹定位是一种操作简单的定位方法，可在患者行首次结肠镜检查时完成，施夹后通过腹部X线在充气情况下可准确定位息肉位置，同时其对肠道本身无损伤，且未手术的患者可通过钛夹自行脱落排出［10］。对于降结肠以下的病灶，如降结肠末端、乙状结肠、直肠等，由于肠管更容易移动，因此套叠后影响钛夹的定位。本研究钛夹组定位失败均由于钛夹位于降结肠、乙状结肠。美蓝注射定位是在结肠镜下对息肉周围注射染色剂进行定位的方法［11］。其失败率较高可能与注射技术要求较高有关，如果注射较浅则染色不清晰，而注射较深不仅更容易发生弥散，且容易穿破肠壁，造成美蓝漏出，增加肠粘连的风险。可见美蓝注射定位对术者的要求较高，如果操作掌握不好，对定位效果具有明显影响。但国外Enestvedt 等［12］的研究发现，注射染色剂定位成功率达98.4%，明显高于其他定位方法。分析可能与国外研究多采用印度墨汁有关，与美蓝相比，印度墨汁具有不易消退及弥散的优点，因此其成功率相对较高。本研究钛夹组及美蓝组定位失败患者均改行术中结肠镜定位。虽然腹腔镜下通过结肠镜可更准确定位，但明显延长了手术时间。可能与结肠镜定位时使肠充气时间延长有关，肠充气使腹腔可视空间减小，操作难度增加。

本研究进一步分析发现，钛夹组与美蓝组患者腹腔镜息肉切除的标本长度、近切缘距息肉上缘、远切缘距息肉下缘及淋巴结清扫数量差异均无统计学意义，且术中出血量、手术时间、术后引流量、肛门排气时间及住院时间差异亦无统计学意义。可见准确的息肉位置定位可有效指导腹腔镜手术。

综上所述，内镜下无法切除的结直肠息肉多为癌前病变，腹腔镜是有效的切除方式，而钛夹标记定位是腹腔镜术前有效的定位方式，其成功率较高，且操作简单、安全，可作为临床首选方式，值得推广应用。

［1］Lucendo AJ，Guagnozzi D，Angueira T，et al. The relationship between proximal and distal colonic adenomas:is screening sigmoidoscopy enough in the presence of a changing epidemiology［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2013，25(8):973-980.

［2］杨摇姣，方海明，章礼久.491 例胃及结直肠息肉的临床及病理特点分析［J］.安徽医科大学学报，2014，49(2):265-267.

［3］孔辛月，曹海龙，王邦茂.结直肠息肉切除后监测的欧洲指南介绍［J］.中华消化内镜杂志，2014，31(5):287.

［4］Hwang SM，Kim BW，Chae HS，et al.Gastric fundic gland polyps and their relationship to colorectal neoplasia in Koreans:a 16-year retrospective study［J］.Korean J Gastroenterol，2011，58(1):20-24.

［5］王志军，杨志勇，秦国涛，等.老年人巨大结直肠息肉351 例内镜诊疗体会［J］.中华消化内镜杂志，2012，29(2):106-107.

［6］刘靖正，周平红，姚礼庆，等. 内镜下尼龙绳套扎联合高频电凝切除治疗结直肠息肉的疗效［J］. 中华消化外科杂志，2012，11(3):220-222.

［7］唐保东，陈志娜，马博，等.结直肠息肉临床与病理相关性研究［J］.中国医药导报，2012，9(35):115-116，131.

［8］姜邵捷，汤绍迁，谢明.内镜下黏膜切除术与息肉切除术治疗结直肠息肉的疗效比较［J］. 中国基层医药，2014，7(5):1064-1065，1066.

［9］李荣萍，唐浩，黄伟平，等.175 例结肠息肉的内镜治疗体会［J］.局解手术学杂志，2012，21(2):206.

［10］苏燕波，唐建光，刘晓敏，等.内镜窄带成像技术在结直肠息肉样病变诊断中的价值［J］.中国内镜杂志，2012，18(3):225-228.

［11］刘健培，黄品婕，陈图锋，等.内镜无法切除的结直肠息肉腹腔镜手术前定位方法对比研究［J］. 中华消化外科杂志，2014，13(8):621-624.

［12］Enestvedt BK，Chandrasekhara V，Ginsberg GG.Endoscopic ultrasonographic assessment of gastric polyps and endoscopic mucosal resection［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14(6):497-503.