支架与肠梗阻导管在腹腔镜手术治疗梗阻性结直肠癌中的应用*

李 浩，李 钊，邹振玉，马 跃，王玲的，杜晓辉，3

(1.中国人民解放军总医院，北京，100853;2.南开大学医学院;3.中国人民解放军总医院海南分院)

肠梗阻是进展期结直肠癌的常见并发症，文献报道［1］，8%～29% 的结直肠癌患者并发肠梗阻。肠道梗阻时患者全身条件较差，水电解质、酸碱平衡紊乱失调，加之肠道梗阻导致无法行常规肠道准备，梗阻段肠道水肿、充血，急诊手术常采取分期手术，给患者带来更多痛苦，同时增加了手术风险与费用。经肛肠梗阻导管、肠道金属支架置入术为腹腔镜辅助肿瘤切除、一期肠道吻合提供了充分肠道准备的可能，其安全性、有效性正被大家接受［2-3］。这两种肠道准备方式在腔镜辅助肿瘤切除、肠道一期吻合术中的临床效果对比却鲜有报道。本文回顾分析因梗阻性结直肠癌在解放军总医院行肠梗阻导管或肠道支架置入术后，行腹腔镜辅助结直肠癌肿瘤切除、肠道一期吻合术患者的临床资料，对比两种肠道准备方式在此类手术中的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2009年7月至2014年6月因梗阻性结直肠癌在解放军总医院行肠梗阻导管或肠道支架置入术后行腹腔镜辅助结直肠癌切除、肠道一期吻合术患者的资料。纳入标准:(1)术前诊断为结直肠癌导致肠梗阻，术后病理证实为结直肠癌;(2)因肠道梗阻术前行消化道支架或肠梗阻导管置入术;(3)拟行腹腔镜辅助结直肠癌切除、肠道一期吻合术。排除标准:(1)合并糖尿病等严重影响术后恢复的基础疾病;(2)术前经放化疗或一周内使用抗凝药物等影响术后恢复;(3)有腹部手术史;(4)晚期肿瘤无法行手术治疗。共纳入符合标准的患者51 例，两组患者年龄、性别、BMI 指数及肿瘤位置、梗阻程度、肿瘤分期、肿瘤分化程度具有较好的均衡一致性(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较(±s)

表1 两组患者基本资料的比较(±s)

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1.2 方法

1.2.1 肠道支架置入术 患者取左侧卧位，进镜达狭窄部位，在X 线透视监视下，用扩张导管将导丝送至肿瘤狭窄段。根据肿瘤侵犯肠管的长度及狭窄度选择适宜的支架，沿导丝用支架推送器将支架送至狭窄处，两端超过狭窄处至少2 cm。支架置入结束后，严密观察患者的肛门排气、排便情况及腹痛、腹胀缓解情况、其他腹部体征。

1.2.2 经肛肠梗阻导管置入 清洁灌洗梗阻远端肠道，进镜至梗阻处，造影，如造影剂无法通过狭窄部位则放弃置管;如果可通过狭窄部位由活检孔插入导丝，X 线下确认通过狭窄部，沿导丝插入钳道扩张器，拔出肠镜，沿钳道扩张器置入肠梗阻导管，直至气囊经过狭窄部位;向气囊内注入灭菌蒸馏水30 ml，确认气囊卡在狭窄部近端，拔出导丝及钳道扩张器，置管结束。置入后，严密观察患者肛门排气、排便情况及腹痛、腹胀缓解情况、其他腹部体征，每天用温生理盐水冲洗梗阻导管1 000～1 500 ml，保证出大于入。肠道支架与肠梗阻导管置入术均由我院消化内镜中心医师在结肠镜辅助下完成。

1.2.3 腹腔镜辅助结直肠癌根治、肠管一期吻合术 手术均由普通外科、肿瘤外科副高职称以上医师完成。支架组肠道支架在术中随手术标本的切除而取出;导管组经肛肠梗阻导管在手术前当天取出。手术方式的确定根据肠管情况、肿瘤位置、分期等进行选择，严格按照腹腔镜或开腹手术操作步骤进行，与常规腹腔镜手术相比，支架与导管组因肿瘤较晚期，肿瘤位置更容易确定。结合支架长度、肠道水肿情况，根据肿瘤的位置，适当延长游离肠管，连同支架或水肿严重肠道一并切除。

1.3 评价指标 (1)手术指标:肠道准备时间、中转开腹率、因肠道状况导致造瘘率、手术出血量、手术时间;(2)术后情况:术后吻合口漏、切口感染、腹腔感染率及排气、进食、术后住院时间等;(3)术后随访:局部复发率、切口或穿刺口肿瘤种植率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件，均数估计取95%可信区间。组间差异性分析采用定量数据t 检验或方差分析，偏态分布的计量资料采用Wilcoxon 或Kruskal-Wallis H秩和检验，定性数据采用Pearson χ2检验或Fisher 精确概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 支架组支架置入术后肠道准备时间短于导管组(P =0.03)，两组中转开腹率、造瘘率、手术时间、出血量及切口长度差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组术后情况比较 将两组中转开腹及造瘘术患者剔除后，支架组共29 位患者;导管组1 例患者行开腹手术并结肠造瘘术，故导管组11 位患者纳入本组比较。两组切口感染、吻合口瘘、腹腔感染、肛门排气时间、进流食时间、术后住院时间等指标差异无统计学意义。见表3。

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

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表3 两组患者术后情况的比较(±s)

表3 两组患者术后情况的比较(±s)

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2.3 术后随访 剔除中转开腹及造瘘患者，对40例腹腔镜结直肠癌切除、肠道一期吻合术患者进行随访，11 例失访(支架组7 例，导管组4 例)，失访率27.5%。患者术后随访4～47 个月，平均(27.33 ±10.37)个月。两组均未发现切口及Trocar 穿刺口肿瘤种植;支架组2 例(9.09%)出现吻合口周围复发(分别为26、37 个月出现)，3 例患者复查发现肝脏转移，1 例发现肝、肺同时转移;导管组未发现吻合口局部复发病例，1 例术后3 个月发现脑转移。两组吻合口复发率差异无统计学意义(P =1.00)。支架组死亡4 例，3 例因结直肠肿瘤导致死亡;导管组患者1 例因结直肠癌脑转移死亡。

3 讨 论

临床上梗阻性结直肠癌以左半结肠癌多见，患者发病时多高龄、体弱，发病较急，肠管状况较差，梗阻肠管无法行术前肠道准备，为避免术后严重并发症的发生，通常采取急诊分期手术，包括梗阻近端肠管造瘘后二期肿瘤切除术或结直肠肿瘤切除、近端肠管造瘘术后二期再行造瘘肠管还纳术等。分期手术在给患者带来两次手术创伤的同时还带来经济负担与生活上的不便，临床数据也显示急诊分期手术的并发症发生率、病死率仍处在较高水平［4］。自20世纪90年代，随着内镜下支架与经肛肠梗阻导管置入术、强效抗生素的应用、肠外营养等技术的不断发展，结直肠癌伴梗阻患者施行一期肠道吻合的安全性与有效性逐渐得到认可［2-3，5］。文献报道，目前内镜下肠道支架植入与经肛肠梗阻导管置入术成功率已达80% 以上，穿孔等严重并发症发生率低于5%［6-7］。上述两种方法可用非手术的方法缓解梗阻症状，避免急诊手术，待梗阻解除、患者一般状况得到改善后再施行手术治疗，降低了手术风险，与急诊手术相比，可明显降低患者围手术期病死率，提高患者生活质量［8-9］。此外，随着腹腔镜技术的成熟，美国结直肠外科医师协会和消化内镜医师协会基于多项RCT 结果发表联合声明，支持对于可切除结直肠肿瘤行腹腔镜手术治疗，腹腔镜治疗结直肠癌的近远期疗效均已得到广泛认可［10-12］。在此基础上经肠道支架或经肛肠梗阻导管置入术缓解肠道梗阻症状后，在腹腔镜下行结直肠癌肿瘤切除、肠管一期吻合术的近远期安全性与有效性得到越来越多的临床试验结果的证实［13-14］。

本文通过对比梗阻性结直肠癌患者经肠道支架、肠梗阻导管方式缓解梗阻症状的效果，结果提示，导管组在肠道准备时间方面较支架组长，可能因肠梗阻导管的管径较小，导便效率低，且肠梗阻导管容易发生管腔堵塞等所致。入组患者均为结直肠癌伴梗阻，因此支架置入组并未在肿瘤上下切缘的确定方面体现出手术时间的优势，加之两组在肿瘤位置与分期方面的一致性，两组手术时间差异无统计学意义。经过充分肠道准备后，两组中转开腹率、造瘘率、手术出血量等指标差异无统计学意义，表明肠道支架与经肛肠梗阻导管在解除梗阻、施行肠道准备中能使梗阻肠道达到类似的缓解肠道水肿效果。两种内镜下梗阻解除方式对于后续腹腔镜手术的疗效影响无明显差异。两者术后近期并发症的指标如切口 感 染 率(13.79% vs. 27. 27%)、吻 合 口 漏(3.45% vs. 18.18%)、腹腔感染(0 vs. 0)、随访4～47 个月远期局部复发率(9.09% vs. 0)、Trocar穿刺口(0 vs. 0)及切口种植转移率(0 vs. 0)等远期疗效指标与腹腔镜结直肠癌根治术的相关文献报道相似［8-10］。在两组肛门排气时间、进流食时间、住院时间及切口长度方面体现了腹腔镜手术创伤小、康复快的优势［15］。梗阻性结直肠癌经内镜下肠道支架或肠梗阻导管置入术后，在腹腔镜下行肿瘤切除、肠道一期吻合术是安全、有效的。文献报道，治疗梗阻性结直肠癌时内镜肠道支架置入术在成功率、并发症发生率及适应证方面与内镜下经肛肠梗阻导管置入术存有差异［6，16］，因此内镜下肠道支架与肠梗阻导管置入的选择还应参考两种内镜手术的并发症、适应证等。

腹腔镜梗阻性结直肠癌手术安全性的关键在于充分的术前肠道准备及根据术中肿瘤浸润、梗阻肠管水肿情况进行开腹及造瘘的手术方式选择，为降低造瘘率强行肠道一期吻合可提高术后并发症发生率。肠道支架置入术与经肛肠梗阻导管置入术为梗阻性结直肠癌患者提供了安全、有效的肠道准备方法，使腹腔镜辅助肿瘤切除、肠道一期吻合术安全、有效，肠道支架置入术较经肛肠梗阻导管置入术在肠道准备耗时上更具优势。经内镜放置肠道支架、肠梗阻导管后行腹腔镜肿瘤切除、肠管吻合术值得推荐，两种梗阻解除方式应根据患者一般状况、梗阻肠道情况、经济情况及治疗方案个性化选择。

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