重症胸部损伤合■急性呼吸窘迫综合征的诊治

张志忠++++++刘秀良++++++燕少伟

[摘要] 目的 探讨重症胸部损伤患者导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断和治疗。方法 对该院2000年1月—2012年10月期间收治的168例重病胸部损伤患者中的42例重症胸部损伤合倂急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的诊断、治疗进行分析与总结。 结果 全组42例患者，死亡6例，死亡率为14.2%。主要死亡原因是多脏器功能衰竭及重度肺部感染。结论 通过早期诊断，尽早予以有效的机械通气及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加强全身治疗可明显提高重症胸部损伤患者合倂急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的抢救成功率。

[关键词] 重症胸部损伤；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；诊断；治疗

[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）-0040-02

重症胸部损伤包括胸部多根、多个部位的肋骨骨折，肺损伤严重，超过中等量的血气胸、膈肌破裂、气管食管破裂以及心脏大血管损伤等，对患者的生命安全产生极大威胁。胸部损伤症状严重时，还会诱发急性呼吸窘迫综合征（简称ARDS），该病的死亡率超过50.0%。现针对该院在2000年1月—2012年10月期间接受治疗的168例重症胸部损伤患者，其中42 例患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组重症胸部损伤患者168例，合倂急性呼吸窘迫综合征（ARDS）42例，所占比率为25%，其中男30例，女12例；年龄20～72岁。致伤原因：交通事故伤25例，坠落伤9例，钝器打击伤5例，锐器伤2例，机器卷入伤1例。均有多发性肋骨骨折及不同程度血气胸，合并颅脑损伤12例，肝脾破裂4例，合并有腰椎、骨盆、四肢骨折24例，创伤性休克9例。创伤后就诊时间为伤后1 h～2 d，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生在伤后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

1.2 诊断标准

急性呼吸窘迫综合征（简称ARDS）的临床诊断标准包括：（1）呼吸严重困难，或是合并发绀、血痰。（2）不但存在气道大气道、大血管以及心脏损伤，而且胸部外伤通过处理治疗后每分钟给氧5.0 L，或是面罩吸氧仍然无法纠正低氧血症、呼吸困难的症状。血气分析发现动脉血样分压（简称PaO2）<600 mmHg；二氧化碳分压（简称SpO2）<200 mg；氧合指数<90%。（3）排除外心源性水肿，CVP<15.0 mmHg。（4）依赖机械通气超过24 h。（5）胸部X线片检查发现，肺部中大片云絮状阴影，肺部听诊发现一侧或双侧存在大量湿啰音。该组患者均符合上述两个或两个以上诊断标准。

1.3 治疗方法

结合患者疾病史、临床体征、胸部腹腔穿刺X线片或CT扫描检查确定损伤的原因、严重程度以及部位。对患者采取纠正休克、预防感染、机械通气以及手术治疗等治疗措施。合理的有创机械通气采用最佳PEEP、低潮气量（5～8 mL/kg）、低平台压（限制在30～35 cmH2O）和提高呼吸频率的“保护性肺通气措施”[1]，其中外伤后3～12 h内行气管切开予以机械通气38例，平均气管切开时间6.15 d，继发性肺部感染引起的多脏器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。迅速有效地控制肺部和胸腔感染，无法控制肺部感染是导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人死亡的主要原因之一，医院获得性肺炎的病原菌多以耐药的革兰氏阴性杆菌和MRSA的葡萄球菌为主，在做痰培养明确病原菌之前，采用亚胺培南单独或与万古霉素联合应用，此后根据痰培养结果进行降阶梯治疗。监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，休克患者根据中心静脉压补充血容量，限制晶体液，适当补充胶体液，合理使用糖皮质激素，可以降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者气道高敏状态，同时酌情使用利尿剂，保证液体负平衡状态。α-受体阻滞剂的使用，有利于改善肺的微循环。

1.4 统计方法

运用统计学软件SPSS 17.0对两组间试验所得数据予以统计学处理，两组间的计数资料应用χ2检验。

2 结果

该组患者42例，治愈36例，死亡6例，死亡率14.29%。详见表1，其中，继发性肺部感染引起的多脏器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。伤后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

表1 本组患者发病时间与疗效对比分析表[n（%）]

3 讨论

严重胸部外伤后常常会併发急性呼吸窘迫综合征（简称ARDS）。胸部外伤严重一般是因为直接或者间接暴力挤压、撞击胸部所致，使胸部的完整性遭到破坏，导致肺挫伤或多发性肋骨骨折，致使肺组织出血，肺间质出现水肿，造成氧弥散性功能或通气功能发生障碍，减少肺顺应性，使通气血流比值失调，引发患者出现顽固性低氧血症、进行性呼吸困难，通常在24 h之内进展成急性呼吸窘迫综合征。该组46例患者在24 h进展成急性呼吸窘迫综合征者28例，占60.9%。由于急性呼吸窘迫综合征的临床征象特别容易被严重胸部外伤或者合并伤的临床症状所掩盖，所以该病早期诊断、早期有效及时的治疗非常关键。在机械通气治疗期间，还需要注意避免呼吸机相关性肺炎的发生。该组有3例高龄患者死于ARDS，可见呼吸窘迫综合症是严重胸外伤主要死亡原因之一。值得注意的是，这3例都为高龄病人66～72岁，且都有慢性肺部疾病。因此该类病人受伤前肺功能已受损，肺的顺应性降低，外伤致肺实质挫伤，加之抗休克治疗输入大量晶体，降低了血浆胶体渗透压，加重肺水肿，促使ARDS发生。严重胸外伤常合并其他部位损伤，并且加强合并伤的处理治疗，例如合并颅骨外伤时，应该有效清除颅内血肿。早期应用激素可提高机体的应急能力，防止炎性因子的产生和释放，以利于溶酶体酶的稳定，改善支气管痉挛或小动脉痉挛，提高通气功能，有助于肺泡表面活性物质维持在稳定状态。张丹、彭伟等人在重症胸部损伤合倂急性呼吸窘迫综合征试验中的治愈率分别是86.88%、84.25%；死亡率分别是13.12%、15.75%。该次试验结果显示，该组42例患者中，治愈36例，治愈率约为85.71%；死亡6例，死亡率14.29%，这与上述研究者的试验结果相符，说明该次研究的具有较高的临床参考价值。由此数据结果，该研究者可以认为通过早期诊断，尽早予以有效的机械通气及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加强全身治疗可明显提高重症胸部损伤患者合併急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的抢救成功率。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint