英国NHS最新医改政策评析

杨红燕，吕 幸，张 浩

（1.武汉大学 社会保障研究中心，湖北 武汉430072；2.武汉大学 政治与公共管理学院，湖北 武汉430072）

英国国民卫生服务制度（National health service,NHS）作为全民免费医疗制度的典型，以其出色的公平性、良好的健康结果和较高的健康投入产出比享誉全球。其政府主导、医疗保险和医疗服务合一的组织特色也被人津津乐道。不过，即便是这样一个医疗保险制度的成功典范，在人口老龄化、医疗技术进步等原因导致的医疗需求膨胀、支出快速增长、财政支出压力增大等问题的困扰下，也处于不断的改革中。自保守党撒切尔夫人时代以来，英国进行了多次大的医疗改革。无论是保守党政府还是工党政府，都把引入竞争机制作为改革的重要方向，通过建立NHS 内部市场，鼓励私人保险等措施增加市场的作用力度，以提高制度效率。在此背景下，卡梅伦保守党与自由民主党联合政府于2010年执政后，颁布了《公平与卓越，解放NHS 白皮书》（以下简称“白皮书”），开始了对NHS 的新一轮改革。[1]这次改革被外界认为是自NHS1948 年成立以来最大的一次医疗改革，在国内外产生了巨大反响。[2]

一、改革原因

正如白皮书所说，NHS 是因为取得了医疗保健可及性方面的公平性，而不是由于所渴望的持续卓越而被其他国家所羡慕。因此，改革的目标是确保公平以及持续卓越。具体而言，白皮书认为原工党政府领导下的NHS 存在以下问题：

（一）相对较差的健康结果。

虽然整体健康结果不错，但相比其他国家，NHS 仍在一些领域取得了较差的结果。如可预测的医疗保健死亡率、呼吸道疾病和某些癌症的死亡率和中风的救治措施是发达国家中最差的。[1](p8)

（二）候诊时间长。

关于NHS 最常见的批评是候诊时间长。2009年英国患者要想通过全科医生接受转诊服务进行住院治疗时，至少要等待13 周。[3](p322)2011 年一项对11 个经合组织(OECD)国家的比较研究显示，英国患者当天或隔天见到医生护士的比例为70%，而专科预约需要等待两个月以上的比例达19%。有数据表明病人等待时间超过四个小时的急诊室候诊比例多年来一直徘徊在2%。[4](p27)

（三）NHS 成本高，财政压力大。

近年来英国的医疗服务费用持续保持在国民收入的8%，而世界经济危机和欧债危机的持续性，进一步加剧了财政支付压力。[5](p20)由于人口老龄化、新药物、治疗成本和生活方式等因素，NHS 成本的增长速度远远超过通货膨胀。[6]这就促成了政府每年的医疗保障支出节节攀升，财政压力加大。

（四）NHS 官僚主义效率低，对病人的反应性差。

过去十年，NHS 国家和地区级组织层级逐年增加，导致过度官僚主义、低效率和重复。[1](p43)官僚主义的惰性与专业性垄断结合在一起，不仅抑制了管理人员的主动性，使其很少考虑提高管理效率和质量。[3]还导致NHS 对其服务的病人的反应性相对较差，缺少一个根据个人需求、生活方式和期望进行设计的以病人为中心的机制，大多数情况下，要求患者适应服务，而不是服务围绕患者。[1](p8)

二、改革内容

针对上述问题，联合政府的NHS 改革主要包括以下内容：

（一）公立医疗机构的基金会改革。

白皮书中声明，要改革公立医疗机构。所有医疗服务提供方要在2014 年变为基金信托机构，并与其他提供方——营利与非营利的医疗机构——展开竞争。联合政府追求的目标是给予基金信托机构(即NHS 体系内法人化的公立医院)更多自由。直到2011 年4 月，政府都在致力于把社区卫生服务的供给从委托中分离开来，走向“任何有意愿的服务机构”的模式，该模式使新的提供方更容易进入市场。[1](p5)(p37)

（二）全科医生的医疗服务委托。

委托服务是本次医改中非常核心的一项内容。在卡梅伦政府医改之前，英国NHS 体系内已经建立了“内部市场”，将医疗服务购买者与提供者分开。保守党撒切尔夫人时代，英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”(GP Fund holders)；工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托机构”（PCTs）。[7]卡梅伦联合政府此次医改决定由临床医疗服务委托委员会（CCGs）替代PCTs。CCGs 实行会员制，所有的全科医生都被要求成为CCGs 的会员。也就是说，民营的全科医生身兼二职，一方面是初级卫生保健服务的提供方和看门人；另一方面是医疗服务的购买方，负责转诊并代表病人向医院购买住院和专科医疗服务。

（三）竞争和选择。

白皮书指出，我们的目标在于放开卫生保健的提供，这样在大部分保健领域，任何有意愿的服务机构都能够提供服务，给予病人更大的选择，确保通过有效率的竞争激励创新和改善。[1](P37)健康和社会保健法案明确了竞争法适用于NHS；经济监管机构负责在适当的地方，促进竞争。2013 年NHS 规章规定，保护患者在特定情况下选择医疗服务的权利。[8](p48)

（四）治理和问责。

改革从国家层面上改变了NHS 的治理（如图一）。NHS 委托委员会开始从事委托服务，包括分配资源到CCGs，同意授权卫生部长安排NHS 优先事项。这些安排把委托者和提供者分离，在国家层面上意味着卫生部从整体上监督NHS。在地方层面上来看，2013 年废除了战略卫生署（SHAs）和初级卫生保健信托机构（PCTs），由CCGs 和NHS 英格兰区域和地方小组替代，由此实现了治理方式的转型。

三、改革效果和反响

（一）对改革的总体态度。

白皮书引起了社会舆论的广泛关注。英国工会认为卫生部长没有就改变NHS 运作方式的计划进行全面咨询；英国医学协会认为改革把医生帮助当地人口决定健康需求理想化了；皇家基金执行长官Chris Ham 对改革速度和内容扩大提出批评和质疑，认为很可能导致对财政失去控制。[5](P57-58)各方的态度归纳起来有以下几类：

1.反对。

作为自1948 年NHS 成立以来最大的一场变革，卡梅伦联合政府对NHS 的这场改革注定会引起巨大的质疑与反对声音。虽然对私有化的担忧不是导致质疑的唯一原因，但的确是主要原因。针对卡梅伦的观点“国家不必证明为什么引入竞争是明智的，而不得不证明为什么垄断经营是有意义的”，[4](P47-48)反对者批评说政府关于NHS 的决定代表了私有化方向的重要一步，破坏了NHS 的基本目标：公平和效率。[2]克莱夫·皮德尔指出，要考察隐藏在改革背后的政治意识形态。政治和经济现实导致公共服务需要进行私有化和市场化。[9]大卫·J·亨特等指出，如果20 世纪主要的政治冲突是关于国家监管和角色的话，21 世纪则是关于放松监管和市场的作用。所以，由竞争驱动的私有化个体代替公共部门提供服务符合经济发展需要，但是会损害公共利益。[10]

2.支持。

联合政府的改革提议受到了提倡市场化改革的人如联合健康集团全球健康的总裁西蒙·史蒂文斯的热烈欢迎。他认为，患者更多的权利、全科医生在规划和资金决策方面更大的作用、NHS 医院类似于学校一样自由经营、结束每天政治化的监管，国家专家委员会有什么理由不喜欢新的NHS 白皮书？[11]

3.中立。

RCGP 会长克莱尔·格瑞达很高兴政府对改革方案的评论做出回应，但同时她强调还有很多关键问题没有得到解决。这些问题包括过多强调选择，事实上患者不想要那么多选择，只想要更好的服务。[12]

（二）围绕具体改革措施的争议。

具体而言，改革争议主要围绕以下几个方面：

1.医疗服务提供方的服务。

对医生而言，改革目的是给予他们更多的经费支配权，增加对医疗过程的决定和控制。但许多全科医生没有相应的管理技能，无法适应改革需要，并且他们要考虑控制医疗费用，购买服务时可能会更多地考虑价格，牺牲病人的利益。[13]康雷斯发起的民意调查暗示，全科医生对于由他们负责会改善患者护理问题的怀疑态度在不断加深。2012 年3 月BBC 发起的民意调查显示：全科医生正在对NHS改革失去信心。不仅如此，2008 年至2014 年NHS员工调查报告显示，由于工作压力，他们感到身体不适的比例增加了9 个百分点，达到38%。[4](p35)

调查同时显示，改革后公立医院患者候诊时间延长。改革后，允许医生或医院接受自费或购买商业保险的病人，他们倾向于先选择能够带来更高收入的自费或商业保险病人，NHS 公费患者则需要长时间等候。让人意外的是，改革同样会对私立医院造成损害。那些想通过购买商业保险享受更高质量和更高效率的医疗服务的人群会停止购买保险。结果是，私立医院虽然可以从NHS 病人那里获得收入，却损失了购买商业保险的高端人群。[13]

2.医疗服务购买方的委托。

两个固有的缺陷困扰着委托服务的改革。首先，“地方性委托”——特别是质量较低的“地方性委托”与利用竞争达到世界级质量相矛盾。其次，全科医生委员必须咨询二级护理中的当地专家以了解如何为更好的护理签合同；当然，这给予他们违背原则的一个天然的优势。这个原则是：向任何愿意的服务机构进行竞争性招标。[14]公众担心医疗服务委托责任转到全科医生联盟，会超出他们的能力和实力；担心他们运用独立部门支持委托会导致委托的私有化。[12]担心市场机制下全科医生会像卖家那样用尽一切方式利用买家和消费者（患者）赚钱。[14]

3.健康结果与病人反应。

约翰·阿普比质疑了白皮书中关于英国NHS健康产出差的观点。他指出，1980 年——2006 年间，英国在所有欧洲国家中，心肌梗塞死亡率方面有最大下降，该下降趋势是在卫生服务支出增长更慢、年支出水平更低的背景下取得的。[15]

The King’s fund（英国慈善组织）的报告则指出，改革后一些健康指标在改善。如2011 年至2015年每年平均6500 至17000 例被诊断的癌症患者比2006 年至2010 年被诊断的癌症患者多活五年。[4](p24)总的来说，获得医疗服务的患者总体满意度很高。2013 年住院患者的整体满意度相比2012年——2013 年调查的70%上升了1%。较高的公众满意度与NHS 中工党支持者的满意度增加密不可分。[4](p34)(p36)

4.竞争与医疗服务质量。

白皮书认为更果断的市场导向将带来更多的患者选择，质量的改善和效率的提高。但是，市场能提高质量的关键证据是相当薄弱的，竞争是改善医疗服务质量的关键的实证证据也是缺乏的。[16]有专业人士认为任何达到价格要求的医疗服务提供方都能参与NHS 竞争会影响医疗服务质量。原因在于：首先，在医疗市场上，私立医院处于不利地位，需要花费更多的金钱和人力去进行市场营销来和公立医院竞争，不利于医疗质量的改进。其次，改革后，私立医院大大增加的同时，服务人数也会大量增加，有可能因人力资源紧张导致病人等待时间延长，服务质量受到损害。[13]

5.管理成本增加。

市场化改革并不一定会降低成本。新政府计划通过消除SHAs 和PCTs 来削减管理成本，但是会因为增加CCGs 导致管理成本增加，并且由于他们没有能力完全胜任委托以至于他们不得不高成本地雇佣管理咨询顾问。[14]希娜·艾森斯指出，以前NHS 税收资源被分配到152 个PCTs，平均每个风险池350,000 人。即使这样还不足以抵消由于特别少有的和高成本的事件造成的影响。而改革后的GP 联盟（CCGs）规模更小，风险不能得到充分的分散。[16]国家监管加上专家委员会为组织提供支持将会增加行政成本，仅实施重组就会花费20 至30 亿英镑。[2]

四、总结

虽然遭遇诸多质疑和反对，联合政府也因此被迫调整了部分改革措施，但是，利用市场竞争，提高制度效率的改革方向却一直被坚持。而且，最新的研究结果表明，改革正在被更多的人所接受，如NHS 中工党支持者的满意度增加，并且取得了一些积极的健康结果。尤其值得注意的是，在NHS 改革进行了5 年之后，卡梅伦领导的保守党在2015 年大选中大获全胜，而包括主要竞争对手——以社会福利见长的工党在内的3 个反对党党首辞职。在NHS 成为2015 年各竞选政党主要战场的核心，尤其是主要反对党工党把NHS 作为竞选策略核心的背景下，这样的选举结果或许从侧面反映了人们对卡梅伦政府领导下的NHS 改革的态度。[17]这对于NHS 政府主导观念根深蒂固的英国民众而言不能不说是一个巨大的转变。

卡梅伦联合政府医改对于中国医改的借鉴作用是显而易见的。首先，全民免费医疗不等于公立医疗机构全盘供给。在大力发挥政府作用促进医疗保险筹资和医疗服务利用公平的同时，积极利用竞争机制，探索公共产品私人供给的形式，推进公立医院改革是必然的选择。其次，全科医生的作用需要凸显。积极发展社区医疗服务和“全科医生”看门人，增强初级卫生保健的基础地位是刻不容缓的任务。再次，委托专业组织购买医疗服务是行之有效的宝贵经验。强化医疗保险组织代表病人购买医疗服务的角色，坚持医疗资源随病人流动，以专业的集体力量最大限度保障病人的权益是可行的道路。

[1]Department of Health.Equity and excellence:Liberating the NHS[M].London:The Stationery Office Limited,2010.

[2]Margaret Whitehead,Barbara Hanratty,Jennie Popay.NHS reform:untried remedies for misdiagnosed problems?www.thelancet.com，2010.

[3]邓大松,杨红燕.医疗保险与生育保险[M].北京:人民出版社，2013.

[4]Chris Ham,Beccy Baird,Sarah Gregory,Joni Jabbal,Hugh Alderwick.The NHS under the coalition government: Part two: NHS performance[R].2015,3.

[5]吴传俭.公平与卓越：英国卡梅伦政府医改之路[M].北京:科学出版社，2013.

[6]The changing health service[N].BBC,2013.http://www.bbc.com/news/health-21849706.

[7]顾昕.全民免费医疗的市场化之路:英国经验对中国医改的启示[J].东岳论坛，2011，（10）.

[8]Chris Ham,Beccy Baird,Sarah Gregory,Joni Jabbal,Hugh Alderwick.The NHS under thecoalition government:Part one:NHS reform[R].2015,2.

[9]Clive Peedell.What about the politics of the reforms?[J].British Medical Journal,2011,342:d2587.

[10]David J Hunter，Gareth H Williams.NHS“reform”in England:where is the public interest?[J].British Medical Journal,2012,344:e2014.

[11]More brickbats than bouquets?[J].British Medical Journal,2010 341:c3977.

[12]NHS CONDERATION，Where next for NHS reform?April 2011，http://www.nhsconfed.org/~/media/Confederation/Files/Publications/Documents/NHS_reform_discussion_paper_0411.

[13]谢春艳，胡善联.英国卫生体系市场化改革引争议[N].健康报，2014-09-04.

[14]Donald W.Light,Martin Connor.Reflections on commissioning and the English coalition government NHS reforms [J].Social Science&Medicine,2011，（72）.

[15]John Appleby.Does poor health justify NHS reform?[J].British Medical Journal,2011,342:d566.

[16]Sheena Asthana. Liberating the NHS? A commentary on the Lansley White Paper,“Equity and Excellence”[J]. Social Science & Medicine, 2011,（72）.

[17]Laura Donnelly, Ben Riley-Smith, Steven Swinford. Labour election chaos over NHS as Ed Miliband accused of running'comfort zone campaign'[N].http://www.telegraph.co.uk/news/general-election-2015/11373412/Labour-election-chaos-over-NHSas-Ed-Miliband-accused-of-running-comfort-zonecampaign.html.