股方肌骨瓣转移空心加压钉治疗青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折

吴志安 赵文杰

股方肌骨瓣转移空心加压钉治疗青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折

吴志安 赵文杰

目的 探讨股方肌骨瓣移植空心加压钉治疗青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折的疗效。方法 对52例青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者采用股方肌骨瓣移植空心加压钉治疗，观察其治疗效果。结果 本组获随访6个月～5年，2例未愈合，1例畸形愈合。6例股骨头坏死。根据Harris髋关节功能评分标准，优良率84.6%。结论 股方肌骨瓣移植空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折疗效可靠，手术操作简单，髋关节功能恢复好。

青壮年股骨颈骨折；肌骨瓣植骨；空心钉

近年来，随着建筑业及交通业的飞速发展，青壮年股骨颈骨折逐渐增多，此为现今股骨颈骨折年龄变化趋势的一大特征。因其较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率没有得到控制，临床治疗常常难以理想效果。Judet于1962年首次报道应用股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率显著下降。本院采用股方肌骨瓣移植空心加压钉治疗青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折52例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取井风山大学附属医院自2003年3月～2010年8月收治的52例青壮年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，其中男29例，女23例，年龄18～45岁，GardenⅢ型33例，GardenⅣ型19例，均为新鲜骨折。跌倒致伤6例，高处坠落伤15例，车祸致伤31例。伤后至手术时间1～8d。

1.2 治疗方法 入院后行伤髋正蛙位片、CT三维重建等检查等，行胫骨结节骨牵引，完善术前准备。手术采用椎管内联合麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺巾，作髋关节后外侧Moore切口入路，逐层切开皮肤及筋膜，暴露并切断上、下孖肌及闭孔内肌，在切口下方找出股方肌，由股方肌上缘钝性分离其深层，达该肌股骨粗隆部附着点，在股方肌止点外1cm处切开骨膜，将骨膜向外侧剥离少许，于股方肌股骨粗隆部附着点周围钻孔，用平凿切取宽约1.5cm、深约1cm、长约4cm长方形骨块，用凿将骨块与股方肌止点一同掀开，注意保护股方肌肌腹，并向内侧游离到该肌至股骨粗隆后侧止点处用盐水纱布包裹备用。于股骨颈后方倒T型切开关节囊，吸净关节腔积血，显露骨折部位，直视下手法复位骨折达解剖复位后先用3枚导针定位，其中1枚必须穿过股骨矩，C臂X光透视满意后，按导针长度选用3枚合适的空心钉呈“品”字形固定，C臂X光透视确认骨折复位满意内固定牢固。基于股骨颈后壁缺损的大小，再向股骨头内开槽，使之成宽约1.5cm、深约1cm、长约4cm骨槽，将带股方肌肌蒂的骨瓣向上牵移，嵌入骨槽内，轻锤击，使骨块固定于骨槽内，注意勿扭曲股方肌，肌骨瓣远端必要时辅以1枚小螺丝钉或可吸收螺钉固定。冲洗切口，仔细止血，不缝合关节囊，置引流管1根，冲洗伤口后，逐层关闭切口。术后辅以“丁”字鞋外固定患肢于中立位2周，行功能锻炼，3个月内不下床免负重，6个月内扶拐活动，定期复查，根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重。

2 结果

患者均获随访，时间为6个月～5年，无感染病例发生，无神经损伤病例。X线片示骨折愈合时间为3～9个月，无内固定物松动，未见髋内翻等。2例未愈合，1例过早负重畸形愈合。6例于8个月～4年出现股骨头坏死。根据Harris髋关节功能评分标准，优良率为84.6%。

3 讨论

青壮年股骨颈骨质坚韧，高能量所致骨折不仅断端移位明显，而且往往造成髋关节周围软组织损伤严重，其中GardenⅢ、Ⅳ型骨折移位导致骨髓内滋养动脉断裂，股骨头血供破坏严重，骨折后仅靠圆韧带的血管供血，头下型股骨头血液可减少83%，经颈型骨折则减少52%[1]，故其股骨颈骨折不愈合率和股骨头坏死率高达57%和86%，有报道均高于老年人[2]。GardenⅢ、Ⅳ型骨折致伤能量大，70%的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈后方为粉碎性，骨折最不稳定，固定后内固定物承受的垂直剪切应力也最大，容易发生内固定失败，对其采取单纯地内固定治疗，往往容易发生内固定物松动失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合和股骨头坏死等并发症，本研究于2001～2005年行单纯的AO空心加压螺钉固定，32例发现骨折不愈合率62.5%，股骨头坏死率87.5%，从而也印证了并发症的高发率[2]。而出现此情况会造成严重的髋关节功能障碍。虽然人工髋关节置换技术越来越成熟，但近期效果佳，远期出现假体松动、磨损、感染等造成临床治疗效果欠佳，导致需多次手术，一旦手术失败将造成严重后果。对青壮年股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折术前牵引可减少因骨折断端异常活动而对血液循环进一步破坏，但反复闭合复位易加重股骨颈残留血供的破坏，不利于骨折血供的重建，故对其治疗切开复位内固定已达成共识[3]，我们强调首先解剖复位后行空心加压螺钉固定，因大部分的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈后方为粉碎性，解剖复位能保证骨折断端有最大接触面积，最好的稳定性，有利于股骨头微循环重建，从而利于创造骨折愈合的基本条件。自1930年Smith-Ptersen应用三翼钉治疗股骨颈骨折以来，虽骨折愈合率得到很大的提高，但骨不连、股骨头坏死发生率仍较高，股骨颈骨折后局部剪切力、扭转力过大，所以手术内固定器材必须要求抗旋转、抗剪切力良好。AO空心加压螺钉不仅能满足上述内固定物要求，而且可对骨折起“动态”和“静态”加压作用，最大限度减少应力遮挡，达到良好固定；空心加压螺钉的直径较细，对股骨头的血液供应影响较小，该内固定物抗压性能好，承载能力强；抗扭力大，骨折断端能够加压加速骨折愈合，且手术操作简单、能维持骨折内固定物坚强稳定性等优点，时已得到国内外认可内固定物；钛质螺钉中空结构，钉尾与股骨粗隆相通，对股骨头具有减压作用，避免了骨内高压、缓解疼痛，促进骨愈合[4]。我们考虑关节囊压力增高对股骨头血供有影响[5-6]，故术毕不缝合关节囊。解剖学研究，股方肌止点下缘处，有第一穿动脉升支、臀下动脉降支、旋股内、外侧动脉横支相互吻合[7]，故有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣血液循环丰富，对维持股骨头血供是可靠的保证。有文献[8]比较股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣、旋髂深血管骨瓣认为股方肌肌骨瓣血供与旋髂深血管骨瓣相近，优于缝匠肌骨瓣。股方肌解剖位置恒定，易于显露，手术操作虽简单，但要注意动作轻柔，分离股方肌上缘时注意保护好臀下动脉进入股方肌的分支，游离股方肌的下缘及肌腹面保护好旋股内侧动脉深支。在股骨颈后方将股方肌肌骨瓣作为移植物不仅取材邻近骨折缺损区域，转移角度一般不大于30°，可在无明显张力下方便转移修复骨缺损，且转移后血管不易扭转和痉挛，利于骨折端的稳定和愈合，还可保证股骨颈、股骨头的血供，对其重建血运有重要临床意义。在临床中，我们注意到开开槽时，尽量延伸至头内，更利于股骨头的血液供应。

综上所述，有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣的移植结合空心加压螺钉固定治疗青壮年股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折，具有可操作性强，对股骨颈、股骨头的血运重建效果确切，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2003:659.

[2] 田伟，牛晓辉，王满宜.积水潭骨科教程[M].北京：北京大学医学出版社，2006:131.

[3] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5（1）:5-9.

[4] 姜保国，张殿英，付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）:485.

[5] 伍凯，张明贵，曾云，等.股骨颈骨折后关节囊压力对股骨头血供的影响[J].中国矫形外科杂志，2002，10（10）:984.

[6] 张振兴，张碧煌，严照明，等.空心钉内固定加股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（2）:270-272.

[7] 戴国锋，王永锡，陈国瑞，等.股方肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折基础和临床研究[J].骨与关节损伤杂志，1995，10（6）:347.

[8] 肖永安，刘建民，邓运民，等.陈旧性股骨颈骨折[J].中华骨科杂志，1990，10（3）:176.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.047

江西 343000 井冈山大学附属医院骨科 （吴志安 赵文杰）