新型冷冻球囊消融技术治疗心房颤动的研究进展

万凤福

新型冷冻球囊消融技术治疗心房颤动的研究进展

万凤福

目前经皮导管消融技术是治疗心房颤动(简称房颤)的重要手段，而肺静脉隔离是消融技术的基石。射频消融术进行肺静脉隔离耗时长、风险大、操作复杂，严重影响其临床应用，新型冷冻球囊消融技术可解决此缺点。

心房颤动；冷冻球囊；肺静脉隔离

采用射频消融术进行房颤消融是一种较为成熟的手术方式，并且随着对房颤的不断深入研究，手术成功率也显著提高，但其繁琐的手术过程、较长的手术时间、高要求的手术操作能力、漫长的学习曲线及其各种并发症的发生，严重限制其临床普及，因此，需要探索一种更有效、更安全、操作更简单的消融技术来提高消融成功率并减少其并发症。新型冷冻球囊消融技术是房颤治疗领域的一个新航标，已有效应用于心电生理领域，对房颤的治疗有广阔前景，现将其临床应用进展做一综述如下。

1 原理

冷冻球囊消融技术是继射频消融术后一种治疗心律失常的新型技术。它通过液体制冷剂一氧化二氮（Nitrous oxide，N2O）低温冷冻、吸热蒸发来降低消融部位温度，破坏组织和细胞，是一种可选择的、有效的治疗房颤的医疗技术[1]。

2 冷冻球囊消融系统及可能作用机制

冷冻球囊消融系统是由冷冻控制仪、可控弯的冷冻球囊消融导管及其附件组成。冷冻球囊通过输送鞘送入左房，外接控制仪；冷冻球囊中央腔置入环状电极导管，可观察肺静脉电位。液体制冷剂N2O通过细小通道送至内层球囊，液气交换，降低温度，气态N2O通过另一同轴通道负压吸走，进入复温过程，冷却-复温循环，损伤周围组织及细胞。冷冻球囊有23 mm和28 mm两种尺寸，适用于不同大小的肺静脉[2]。

冷冻球囊消融引起组织及细胞损伤的机制如下：（1）冷冻球囊消融导管在冷却过程中可造成组织中形成冰晶，导致组织直接损伤及坏死，还可以破坏细胞结构，导致细胞凋亡；（2）周围组织及细胞在复温过程中由于冰晶溶解导致微循环障碍，损伤组织及细胞。

3 冷冻球囊消融技术的优势

冷冻球囊消融技术与普通射频消融术相比，优势在于：（1）冷冻球囊消融导管在冷冻消融过程中易于粘附组织，使得导管稳定性高，消融安全性高[3]；（2）冷冻球囊消融技术与射频消融术相比，房颤手术成功率相当甚至优于后者；（3）冷冻球囊消融部位连续、均匀，消融相邻部位组织及细胞超微结构完整，既可减少消融术后心律失常的发生，又可减少心肌穿孔、食道损伤、血栓形成及肺静脉狭窄等并发症的发生[4-7]；（4）患者能够接受并耐受手术，创造良好的医患关系。

4 冷冻球囊消融技术的实验研究

Feld等[8]在2003年应用冷冻球囊消融技术对10条狗进行肺静脉隔离，结果发现，狗的肺静脉直径术前与术后无显著差异；随访2～7个月，平均随访（4.0±1.64）个月，发现消融部位的肺静脉直径无明显变化；并且无并发症发生。该研究结果表明，冷冻球囊消融技术不会造成肺静脉狭窄及其他并发症发生，是一种安全、有效的方法。

Avitall等[9]在2004年进一步研究冷冻球囊消融技术的安全性及有效性，他对13条狗肺静脉随机连续多次冷冻消融，消融前后均进行肺静脉造影显示血管直径大小，并记录起搏阈值。研究结果发现，肺静脉直径术前与术后没有明显改变，病理学检查示：肺静脉消融部位组织顺应性好，无纤维结缔组织增生；43%的肺静脉电极起搏阈值从消融前的（1.6±1.7）mA增至（7.8±3.2）mA。该研究亦证实，应用冷冻球囊消融技术进行肺静脉连续、多次消融隔离是安全、有效的。

5 冷冻球囊消融技术的临床研究

经导管肺静脉隔离术治疗房颤的有效性已被大量研究证实，但在肺静脉消融部位可造成肺静脉狭窄及血栓形成等并发症的发生[10]。随着冷冻球囊导管在欧洲、美国等报道，近来一些评估冷冻球囊消融技术安全性和有效性的临床研究结果相继公布。

STOP-AF研究[11]是一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究，旨在评估应用冷冻球囊消融技术进行肺静脉隔离的安全性和有效性。该研究比较冷冻球囊消融技术与抗心律失常药物（AAD）治疗房颤，对245例房颤患者按2∶1比例随机分配到冷冻球囊消融组和AAD治疗组。98.2%患者应用冷冻球囊消融技术隔离了3根及以上肺静脉，97.6%患者隔离了4根肺静脉。12个月的随访发现，69.9%冷冻球囊消融组患者无房颤复发，而

AAD治疗组仅为7.3%（P＜0.001）；单次手术成功率为57.7%，19%的患者在3个月内进行了重复手术。影响学还证实，消融术后发生膈神经麻痹患者有11.2%，但术后12个月9.7%的患者可自行恢复。此外，冷冻球囊消融组患者症状和生活质量有显著改善。研究表明，冷冻球囊消融技术对于房颤患者是一种安全的、有效的治疗方法。

在一篇纳入23项研究超过80000例以冷冻球囊消融技术为基础的肺静脉隔离的Meta分析中，Andrade等[12]报道了冷冻球囊消融技术的初步经验，发现冷冻球囊治疗阵发性房颤的急性成功率可达91.67%，具有很高的手术成功率，并且有98.81%的患者实现肺静脉完全隔离，72.83%的患者1年内无房颤复发。但在持续性房颤治疗中，仅进行肺静脉隔离，术后1年房颤复发率稍高，可达55%。Meta分析结果还显示，冷冻球囊消融技术较常见并发症是膈神经麻痹，发生率可高达6.38%，但术后大部分可恢复，仅有0.37%患者持续超过1年；少见并发症还有腹股沟并发症（1.8%）、心脏压塞（0.6%）、肺静脉狭窄（0.17%）、脑卒中（0.3%），心房食道瘘仅有个例报道。Meta分析结果表明，冷冻球囊消融技术是一种安全的、有效的治疗房颤的手术方式。

6 结论

综上所述，与传统射频消融术相比，冷冻球囊消融技术虽然有膈神经麻痹等并发症，但目前应用膈肌电图可较早预测膈肌瘫痪[13]，且在临床应用中已有文献报道[14]，且随着手术技术的提高，并发症会显著减少，因此，冷冻球囊消融技术具有更安全及有效性，为房颤患者的治疗带来了新的方向。但目前尚无冷冻球囊与射频消融术治疗房颤的大规模临床随机对照试验，需要进一步研究证实。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.005

江西 343700 吉安市中心人民医院心内科（万凤福）