超声心动图评价心电图对右房大的诊断及两种检查的临床意义

廖兰 张翠菊

超声心动图评价心电图对右房大的诊断及两种检查的临床意义

廖兰 张翠菊

目的 超声心动图评价心电图右房大的诊断及两种检查的临床意义。方法 选择心电图检查提示右房大的258例患者行超声心动图检查。结果 258例患者中临床诊断慢性阻塞性肺部疾患76例，肺心病40例，低血钾19例，先天性心脏病11例，脑部疾患30例，急性肺动脉栓塞9例，甲状腺功能亢进14例，急性上呼吸道感染24例，其他35例。超声心动图检查右房大的72例，占总数27.90%；右房正常者186例，占总数72.09%，72例患者中慢性阻塞性肺部疾患9例，肺心病36例，先天性心脏病10例，急性肺动脉栓塞8例，甲状腺功能亢进9例。结论 心电图诊断右房大具有一定的参考价值，超声心动图是确诊右房大的金标准；超声心动图较直观地展现了心脏结构，能明确右房大诊断，但心电图又具有超声心动图所不能替代的其它临床提示作用，两种检查相结合，根据特征性的表现，同时结合其它临床资料，这样右房大诊断敏感性、特异性均会有所提高，对临床的诊断与治疗也有一定的指导作用。

心电图；超声心动图；右房大

心电图是住院患者的常规检查，窦房结作为正常起搏点发出激动，形成正常情况下的P波，P波初始部分代表右心房除极，中间部分代表右、左心房同时除极，终末部分代表左心房除极[1]。对于出现“肺型P波”的患者心电图往往提示右房大，临床上以慢性阻塞性肺部疾患、肺心病、先天性心脏病等多见，而部分患者临床上常无引起右房大的相关疾病，本文用超声心动图测值评价心电图右房大的诊断及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2014年8月在新疆自治区第一济困医院我院住院的心电图检查提示右房大的258例患者行超声心动图检查，年龄17～72岁，平均年龄（51.0±16.5）岁，其中男146例，女112例。

1.2 研究方法 心电图检查采用Wipro通用电气医疗系统有限公司生产的心电分析仪，分析仪型号是MAC 1200 ST，批号是2010-06，心电图机对所检对象在安静状态下取平卧位进行常规12导联心电图描记，诊断以黄宛编著的《临床心电学》为标准：PII≥0.25 mV，PV 2≥0.15 mV以上，P波时间不延长。

超声心动图采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的彩色多普勒超声系统，仪器型号是DC-8，批号是2012-09，诊断以高云华编著的《实用超声心动图学》为标准：右心房收缩末期左右径（心尖四腔）：一般≤35 mm；老年人≤40 mm。

2 结果

超声心动图检查结果：右房大72例，占总数27.90%；右房正常者186例，占总数72.09%。见表1

临床诊断心电图示右房大例数超声心动图右房大例数慢性阻塞性肺部疾患769

肺心病4036

低血钾190

先天性心脏病1110

脑部疾患300

急性肺动脉栓塞98

甲状腺功能亢进149

上呼吸道感染240

其他350

合计25872

3 讨论

超声心动图结果中右房肥大者72例，占27.90%，心电图右房大与超声心动图右房大无良好的相关性，根据两种检查的特征性表现，并且结合临床资料，超声及心电图医生可以给予临床提供较为明确、具体的诊断报告，为临床诊断提供依据。

3.1 不同临床疾病其心电图、超声心动图的特征性表现。

3.1.1 慢性阻塞性肺部疾患及肺心病因肺动脉高压、右室肥大、右室后负荷进行性地加重，最终发生右心功能不全，故其P波具有以下特点：PII、III、AVF≥0.25 mV，肢导低电压时P＞1／2 R波，V 1导联P波直立部分＞0.15 mV，同时可伴有肺心病其他心电图表现：窦性心动过速、肢导低电压、QRS电轴右偏、右室肥厚等。超声心动图的特征性表现：右房、右室大，肺动脉增宽，肺动脉血流频谱异常，三尖瓣反流，不同程度的肺动脉高压，而且重度慢性阻塞性肺病与轻中度慢性阻塞性肺病在心电图右房肥大的发生率上存在差异性[2]，重度慢性阻塞性肺病明显高于轻中度慢性阻塞性肺病；常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中具有重要价值[3]。

3.1.2 低钾血症P波的改变要比U波的改变出现的晚，属严重低钾血症的表现，其出现高尖P波的机理不明，P波的特点：PII、III、AVF≥0.3 mV，呈尖峰型，P波基底较宽，同时伴有低钾血症的其他心电图表现：如出现U波、ST-T改变等。低钾血症如果没有并发其他疾病超声心动图没有特征性改变。

3.1.3 脑部疾患P波的特点：PII、III、AVF≥0.3 mV，ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置，U波增高，TU融合，Q-T延长，常伴各种心律失常。如果没有并发其他疾病超声心动图没有特征性改变。

3.1.4 急性肺动脉栓塞心电图特征：剧烈胸痛、呼吸困难者骤然出现肺型P波，SⅠQⅢTⅢ，右束支阻滞较常见。超声心动图中二维超声可表现为右心系统和主肺动脉及其分叉处血栓形成，这是肺栓塞患者在超声检查最直接和最明确的表现。同时还可出现右心负荷过重和肺动脉高压的表现：右房、右室扩大，室间隔与左室后壁呈同向运动，左室变小，右室壁运动普遍减弱，右心功能下降，剑突下四腔心切面可检查出下腔静脉的扩张[4]。脉冲及彩色多普勒在肺栓塞的诊断中也起到了很重要的作用[5]；肺动脉高压时，三尖瓣会有不同程度的反流。

3.1.5 甲状腺功能亢进的心电图特征：甲状腺功能亢进可致正常以及异位起搏点的自律性增强，从而出现各种心律失常现象[6]。窦性心动过速且醒时与深睡时心率相差不大，PII、III、AVF呈高振幅，但P波电轴正常，P波电压高低与甲状腺功能亢进病情正相关，左室高电压，ST-T改变，常伴有房性早搏、房性心动过速、心房颤动。超声心动图表现：二尖瓣脱垂，心腔扩大及心室肥厚，肺动脉高压、心室收缩功能及舒张功能均增强。

3.1.6 先天性心脏病的心电图表现为右束支传导阻滞、右房大、右室肥大等，Schamroth认为P波的额面电轴对于区分先天性心脏病有较大的意义，他指出额面P波电轴在-30°～+60°，PavL呈正向波的右房大通常见于先天性心脏病。临床必须靠超声来确诊，如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄等，超声检查可以发挥其优势，不仅仅可以确诊右房、右室大，对缺损部位大小、狭窄程度进行测评，还可以评估手术时机、手术方式等等。复杂的先天性心脏病的心电图与超声心动图检查结果有异同[7]。

3.1.7 其他还有交感性肺型P波是在情绪激动、交感神经兴奋时出现P波高尖；烟民型肺型P波[8]有大量吸烟史，戒烟后P波可恢复正常；起搏点游走性肺型P波多见于青壮年，多无病理意义。如果没有并发其他疾病，这几类P波改变的患者其超声心动图检查均没有明显异常。

3.2 心电图诊断右房大者并不一定真正存在右心房肥大，而在阻塞性肺部疾患（肺气肿、哮喘病）、肺动脉高压、先天性心脏病（房间隔缺损）等病变时，P波也可以正常。Jeffrey等提出右心房肥大的主要心电图改变应是V 2导联P波＞0.15 mV，额面QRS电轴＞+90°，V 1导联的R/S在无右束支阻滞时大于1，其敏感性为24%～35%，特异性为100%。由此可见，心电图出现典型“肺型P波”与右心房肥大并无良好的相关性。由于右心房肥大时常伴有右心室肥大，故判断右心房肥大时，应结合右室肥大的心电图诊断条件，其敏感性与特异性均增高。

3.3 右房肥大的心电图改变必须结合临床考虑。如果患者有先天性心脏病（如房间隔缺损、法洛四联症、肺动脉狭窄）或慢性阻塞性肺气肿、肺心病等，“肺型P波”的出现往往提示右房肥大或右房负荷增加，经有效的治疗后，P波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P波”，提示肺栓塞、右室梗死等，需要对其心电图其它改变和临床资料进行综合判断。如果患者无引起右房肥大的病因，也无任何症状，不能因为P波电压增高而轻易下右房肥大的诊断，应根据具体情况采用超声心动图及其他检查技术除外或确定右房肥大的存在。

[1] 邸成业，林文华.重视P波形态在房性缓慢性心律失常中的诊断价值［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2013（4）：353-355.

[2] 赵敏，陈娜.浅析慢性阻塞性肺疾病患者心电图差异［J］.河南职工医学院学报，2014,5：522-524.

[3] 李寅.常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中的应用价值［J］.中国医学创新，2013,31：67-69.

[4] 杜景，刘俊平.超声心动图及心电图对急性肺动脉栓塞的诊断价值［J］.中国药业，2013，22（23）：63-64.

[5] 丁颖，孙徽，刘洁，等.彩色多普勒超声心动图诊断肺动脉栓塞［J］.中国实用医药，2010，33（5）：117-118.

[6] 韩冬，甲状腺功能亢进症并发心脏传导阻滞13例报告［J］.基层医学论坛，2010,11（2）：188-189.

[7] 江茜，翁润英，叶沈锋.复杂性先天性心脏病患儿的心电图与超声心动图比较分析［J］.心电学杂志，2010，2：120-122.

[8] 卢喜烈.心电图诊断解读［M］.北京：科学技术文献出版社，2002：182.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.026

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