老年股骨粗隆间骨折内固定失效的原因分析及对策

王涛

(山西省阳泉市第一人民医院骨科 山西 阳泉 045000)

老年股骨粗隆间骨折内固定失效的原因分析及对策

王涛

(山西省阳泉市第一人民医院骨科 山西 阳泉 045000)

目的：探讨与分析老年股骨粗隆间骨折内固定失效的原因及对策。方法：将我院收治的老年股骨粗隆间骨折并行内固定治疗的患者共80例纳入研究，分析所有研究对象的性别、年龄、骨折特点等一般资料，并进行随访，记录总结发生内固定骨折的原因，同时提出相关对策。结果：80例患者中14例发生股骨粗隆间骨折内固定失效的情况，其中稳定性失效3例，不稳定性失效11例，总失效率为17.5%。结论：发生内固定失效的主要原因为骨质疏松、骨折不稳定、髋内翻等原因;而手术过程考虑骨质疏松情况、恰当选择内固定材料、精确植入固定物是避免老年股骨粗隆间骨折内固定失效的有效措施，值得临床推广。

老年;股骨粗隆间骨折;内固定失效;原因

股骨粗隆间骨折临床治疗包括手术治疗和非手术治疗，但是非手术治疗需要患者长期卧床，若护理不及时常导致患者全身受压部位的压疮发生，不利于患者的康复和日常生活［1］;临床鼓励采用积极的手术治疗，常见方式为钉板内固定方式及髓内固定方式［2］;钉板内固定主要方式分为动力髋螺钉(DHS)及解剖钢板等，髓内固定方式主要为股骨近端随内针(PEN)等。手术治疗可降低患者的并发症和死亡情况的发生，但由于老年患者自身机体逐渐老龄化、股骨粗隆部位的特殊解剖位置及手术操作过程等影响，临床多有股骨粗隆间骨折内固定失效的情况发生。为研究老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因及其相关对策，笔者将收治于我院行股骨粗隆间骨折内固定手术的老年患者共80例纳入研究并进行随访，取得满意效果，现将具体研究过程及结果撰文汇报如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

将我院2012年10月到2014年10月期间收的老年股骨粗隆间骨折行内固定手术治疗的患者共80例纳入研究。80例中男性47例，女性33例;年龄范围为66～89岁，平均年龄为(76.7±4.9)岁;80例中股骨顺粗隆间骨折67例，股骨逆粗隆间间骨折13例;依Evans骨折标准分型∶Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型29例，Ⅴ型9例;80例中合并高血压者34例，合并糖尿病者32例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者27例，合并慢性呼吸体统疾病者16例。

1.2 方法

所有患者入院后完善相关检查，控制基础疾病手术允许范围内后接受手术，术前完善手术相关检查及备皮工作。手术麻醉方式依患者骨折情况选择硬膜外麻醉、椎管麻醉或全身麻醉。解剖钢板固定手术方式∶于专用骨科牵引床上完成牵引复位，并于髋关节外侧做切口显露大粗隆及股骨上端，将解剖钢板置入，确保大粗隆与近端相互紧贴，完成后依次钻孔攻丝安置螺钉。DHS手术方式∶患者首先于专用骨科牵引床上进行牵引复位，于髋关节外侧做切口，股骨粗固定针置入部位为隆下方2～3cm处，依据角度定位器，使前倾角10～15°，依头颈方向置入;通过C型壁X线机器进行透视，保证定位针处于颈中位置，且位于股骨头软骨下0.5～1.0cm处，固定后选择合适长度的拉力螺钉置入，装好套筒钢板，并按序钻孔攻丝拧紧螺钉。PEN手术方式∶与DHS组相同使用C型壁X线机器进行透视复位，选择大粗隆顶端向近端做纵形切口，暴露大粗隆顶端，清理断端坏死软组织，后复位，导针沿梨状窝处切口进入髓腔，扩张髓腔使容纳PEN针，将PEN针插入股骨头颈部髓腔，加入承重螺钉和防旋螺钉，选用瞄准器将锁钉固定。

1.3 观察指标

观察与记录患者术后恢复情况，患者出院后进行电话随访及复诊。随访时间为5月～18月。记录患者发生内固定失效的数目，分析原因及对策。

2.结果

本次研究80例患者均未出现失访情况，患者手术过程顺利，均顺利度过围手术期，且临床治愈后出院。患者住院治疗过程中均未出现伤口感染、坠积性肺炎等临床并发症。所有患者最少随访时间为5月，最长为18月。80例中14例发生内固定失效情况，其中稳定性失效者3例，不稳定失效者11例，总失效发生率为17.5%。

3.讨论

3.1 股骨粗隆间骨折内固定失效原因

本研究发现股骨粗隆间骨折内固定失效主要分为稳定性失效和不稳定性失效。稳定性失效患者均伴有不同程度的骨质疏松，同时患者过早锻炼及负重活动，导致发生股骨头颈切割及髋内翻;而不稳定失效发生占总内固定失效比例为较高，其中解剖钢板术式6例，DHS3例，PEN2例。本研究发生内固定失效具体原因分析如下∶(1)骨质疏松，由于本研究均为老年人，老年人由于机体老化及对钙质的吸收率降低，使得极易发生骨质疏松情况，患者全身骨质疏松引起局部股骨骨小梁变得稀少易断，骨皮质较健康状态变薄，承受外力及突然撞击力能力下降，较易发生骨折，且股骨颈及股骨粗隆部骨折发生率增加。且在骨折发生进行内固定后无法牢固固定骨折断端，使得内固定失效。(2)髋内翻，老年患者由于自身机体恢复能力的降低，使得手术后应延长开始负重活动的时间，但部分老年人及家属理解及依从性欠佳，不能正确听从医生及护理人员的劝告，过早下床活动及负重行走，在受伤部位还未愈合的情况下减缓恢复过程，且由于长期过早负重使得内固定针弯曲变形，使得主针切割股骨头颈，引发髋内翻。(3)骨折不稳定，依患者骨折Evans分型，Ⅳ型以上的骨折，由于解剖形态的严重破坏使得局部组织呈粉碎性缺损，后内侧失去稳定的支撑，同时引发股骨小粗隆部外侧张力增加，使得手术后内固定物固定失效。(4)手术用物选择，通过对选用DHS术式患者随访分析发现DHS拉力螺钉深度和位置是影响内固定效果的因素之一，若在固定中由于操作等原因引起拉力螺钉位置过浅，螺钉尖端据股骨头软骨下端不足 0.5～1.0cm，可导致螺钉穿透股骨颈，导致髋内翻和内固定失效;PEN术式拉力螺钉的位置也同样应到达股骨头软骨下1.0cm处，若侧位像显示位置不居中，则易发生内固定失效出现。

3.2 股骨粗隆间骨折内固定失效对策

针对引起股骨粗隆间骨折内固定失效的原因，提出相关对策如下∶(1)针对患者多为老年人，发生骨质疏松情况较多，术前对患者骨质疏松的程度进行确定，若患者骨质疏松严重，在进行内固定的时候考虑由于骨质疏松导致的受力问题，适当应用骨水泥，增强内固定的效果。同时术后提醒患者多使用钙质丰富的食物，并适当使用降钙素进行治疗。(2)术后做好患者锻炼指导工作，避免患者过早下床活动及负重练习，对于骨质疏松严重的患者更应严格下床活动时间，负重行走的标志应为术后满3月或患者行X线示骨折部位有较多骨痂生长。对于不同患者依据患者骨折情况及身体状况制定个体化的锻炼方案，以确保内固定效果，促进患者康复。(3)对于患者骨折严重，呈粉碎性的情况，在手术过程中应依据可能发生后内侧骨块移位的情况进行处理。对于移位的粉碎性骨折后内侧骨折碎块，应进行复位，但由于临床常难达到效果，应考虑进行缺损部位骨片移植促进愈合，若单纯追求骨折碎块复位，可导致手术难度的增加和引起术中出血量增多，不利于手术顺利进行和患者骨折愈合。(4)对于手术螺钉位置的不满意引发的内固定失效，在手术中可使用方便X线等仪器进行测定螺钉的位置和深度，确保拉力螺钉尖端处于股骨头软骨下端5～10cm处。同时手术中应注意股骨距的问题，股骨距是股骨上段载重结构，与骨小梁构成承载系统、加强股骨颈基底部，是股骨近端桁架系统的组成部分。因此在手术过程中，固定物应尽量靠近股骨距，依据患者不同的骨折类型恰当选择合适的手术方式及固定用物。

［1］郑祖高，吴献伟，占鲤生，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折常见并发症的探讨［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：555.

［2］林石明，郑玉堂，陈联源，等.DCS治疗股骨粗隆间不稳定骨折36例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11)：778

R683.4

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1009-6019(2015)10-0114-02