脑出血的手术和超早期止血治疗

陈洪霞

(吉林省长春市农安县人民医院神经外科 吉林 农安 130200)

脑出血的手术和超早期止血治疗

陈洪霞

(吉林省长春市农安县人民医院神经外科 吉林 农安 130200)

脑出血的研究近年来逐渐受到医学研究人员的关注，脑出血当前临床研究的重点主要是手术治疗和超早期止血治疗。基于此，文章就脑出血的手术治疗和超早期止血治疗进行了分析，探讨了手术治疗中的随机对照试验、时间窗和影响手术疗效的因素;同时探讨了超早期止血治疗中的止血药选择和时间窗，对脑出血的研究有借鉴意义。

脑出血;手术;超早期治疗

脑出血是一项较为常见的重症，在西方国家，脑出血患者占所有卒中患者的10%-15%，在亚洲，这一数据翻了一番，达到了20%-30%。脑出血有着发病快、病死率高和致残率高的特点，在所有卒中类型中居于首位［1］。与蛛网膜下腔出血以及脑梗死相比，目前，在临床医学中，对脑出血的治疗方法了解比较少，相对应的医学著作也不丰富，治疗效果也不理想。随着脑出血的影响和破坏性越来越大，研究者对脑出血的研究力度在不断加大，在脑出血治疗中，手术治疗和超早期治疗关键点。

1.手术治疗

针对脑出血的手术治疗，在上世纪末期针对脑出血的治疗就已经开始使用手术治疗。但是手术治疗的效果仍然是当今医学界争论的焦点。在理论方面，尽早的清除血肿可以有效的缓解占位问题，同时，还可以避免血肿对脑组织产生继发性的损害。针对目前的临床研究进行分析，还没有充足的证据表明手术治疗具有优于内科治疗的效果。因此，需要设计随机对照组进行分析研究，以便为手术治疗取得的效果提供依据。

1.1 随机对照

关于开颅血肿清除术与内科治疗的疗效比较，一项研究将180例脑出血患者随机分为2组，其诊断依据为临床表现、腰穿和脑血管造影。结果显示，开颅血肿清除术造成的患者死亡率和致残率均比较大，对手术治疗和内科治疗效果进行分析，两组患者的病死率分别为65%、51%，生活自理的患者，其病死率分别为20%、33%。表明，两组患者治疗效果相比，差异不明显，无统计学意义［2］。就目前而言，共有7项随机对照进行开颅血肿清除术与内科保守治疗效果比较，没有研究表明手术治疗与内科治疗效果存在显著性差异。因此，其随机对照研究表明，通过开颅血肿清除术以及内科保守治疗，两种治疗方式的疗效没有显著性差异，无统计学意义。但是开颅血肿清除术其创伤大，在手术过程中，容易对血肿周围正常脑组织和血肿内尚存的有功能的脑组织具有一定的损害性，因此，需要寻找一种更好的治疗方法观察血肿清除治疗脑出血的效果。

1.2 手术时间窗

从理论方面进行分析，血肿清除应越早越好，同时，也有研究表明手术治疗的疗效与血肿清除的时间有关。据有关报道称，在脑出血12 h内进行开颅血肿清除术治疗，可以有效的改善脑出血患者的预后，手术治疗6个月后，手术治疗组预后不良概率为51%，对照组预后不良率为69%，但差异无统计学意义。在目前超早期止血问题没有得到解决的时候，过早手术有导致再出血的风险。据相关研究表明，4 h内开颅血肿清除术的再出血率可高达36%。

1.3 手术效果的影响因素

手术时机对手术效果的影响非常显著，清除血肿对于脑部周围组织有着十分重要的意义，有助于患者快速恢复。超早期手术往往存在着再出血的风险，因而必须注重止血处理。

2.超早期止血治疗

2.1 早期血肿扩大

随着脑出血研究的不断深入，大多数学者注意到脑出血患者早期病情恶化的重要原因是早期血肿扩大。在以往的研究中，通常认为脑出血患者的颅内出血可以在短时间内停止。脑出血患者在其脑出血的第一天，其病情加重的主要原因是血肿周围的水肿导致的。通过CT进行检验表明，在脑出血3小时内进行CT检测，其中有18%到39%的患者出现血肿扩大的现象。并且其血肿扩大与病情的严重程度具有密切的联系。在脑出血6小时内进行血管造影检测，可以看出30%至47%的患者会出现对比剂外漏的现象。其中血肿扩大的发现方式与第一次CT检查时间具有明显的联系。因此，可以看出，脑出血患者的血肿扩大通常发生在脑出血的早期。在相关研究中，表明3小时内进行第一次CT检查的患者，在1小时内复查CT检查的时候，有26%的患者出现血肿扩大的现象，其扩大的概率为33%。在1小时候至20小时内进行CT复查的患者，其中有12%的患者显示血肿扩大。

在研究脑出血早期血肿扩大的时候，由于缺少良好的动物模型，因此，对其生理学以及病理学的过程不够了解、在传统的观点中，认为，早期血肿扩大主要是由于同一动脉或者小动脉出现持续性出血的现象，但是部分情况中，血肿的扩大有可能是血肿周围的组织出现继发性多病灶性出血引起的。

2.2 止血药的选择

理想的止血药应具备以下条件∶(1)能够有效的增加血凝功能，并确保患者正常的供血;(2)药物能够在血管损伤以及肉皮细胞破裂的地方产生良好的作用;(3)具有抗纤溶作用;(4)需要确保药物起效速度快;(5)半衰期短，无不良反应。

2.3 止血时间窗

针对脑出血的患者，其止血的主要目的是避免血肿的进一步扩大，并且对其越早治疗越好。由于脑出血患者会随着时间的延长，其血肿就会随之不断的扩大。但是在24小时之后其血肿扩大的幅度较小。因此，在治疗的时候，需要重视其止血的作用。需要在脑出血6小时之内对其进行止血处理。其以3小时内采取止血处理效果最好。在6小时至24小时后，患者如果存在血肿扩大的危险因素，因立即采取止血治疗。

2.4 重组活性Ⅶ因子

FⅦa是维生素K中的依赖性糖蛋白，其时止血的前提条件，但是其仅在内皮细胞和受损血管局部起作用。当血管破裂时，组织因子就会暴露在血管壁的内皮细胞中，从而就会导致血小板聚集在一起。FⅦa就会和暴露在外的因子产生效应，从而形成复合物质，在局部可以激活止血机制，从而就会形成血凝块。其中复合物质就会导致FX发生反应，从而转变成为FXa，就会促进凝血酶原转化成为凝血酶。一般情况下，循环系统中的FⅦa比例比较小，，通过外援给予，可以使得FⅦa能够极大的促进血液中FⅦa浓度的增加，以便提高其凝血功能。根据相关研究表示，rFⅦa可以有效增加凝血功能，促进正常者凝血功能的提高。

3.结语

随着对脑出血研究的深入，越来越先进的手术治疗和药物止血治疗将运用于临床医学中，为脑出血的治疗开辟新的治疗方式。

［1］尹延河，李素芹，宋方禹.甘露醇对自发性脑出血患者继续出血的影响［J］.临床神经病学杂志，2009，15(3)：175-176.

［2］李登星.脑出血血肿再扩大及超早期止血治疗研究进展［J］.Nervous Diseases and Mental Health，2009，(8)：406-408.

R743.34

B

1009-6019(2015)10-0101-02