无创机械通气在急性左心衰竭合并重度昏迷治疗中的临床应用

戚振云　高岩(北京京煤集团总医院急诊科　北京　102300)

无创机械通气在急性左心衰竭合并重度昏迷治疗中的临床应用

戚振云高岩
(北京京煤集团总医院急诊科北京102300)

摘要目的:总结无创机械通气抢救急性重度左心衰竭合并重度昏迷中的临床应用经验。方法:回顾性分析2010年1月到2014年6月我科收治的急性重度左心衰竭患者40例，在常规治疗基础上使用无创机械通气，分析无创机械通气在抢救急性重度左心衰竭合并重度昏迷患者中的应用价值。结果:本组40例患者中显效8例，有效13例，无效19例，总有效率为52. 5%。其中无效19例患者均已死亡，死亡率为47. 5%。结论:无创机械通气治疗急性重度左心衰竭治疗时，能够改善部分患者临床症状，挽救病人生命。

关键词无创机械能气;急性左心衰竭;重度昏迷

急性左心衰竭是急诊科常见急危重症之一，患者以肺水肿、心源性休克、严重低氧血症甚至昏迷为主要表现，由于肺泡气体交换障碍，可存在有严重的低氧血症而威胁患者的生命。常规抗心力衰竭治疗不能迅速改善缺氧状态，患者容易出现多脏器功能不全，尤其是合并严重昏迷患者，预后较差，病死率高。机械通气可以及时帮助改善缺氧，对于合并重度昏迷患者，是有创机械通气的适应证，但有创呼吸机治疗创伤较大，费用较高，并发症多，少数病人及家属对治疗方式不易接受，且难以普及。本文回顾性分析我科于2010年1月到2014年6月收治的急性左心衰竭合并重度昏迷患者40例，采取常规治疗同时患者家属拒绝应用有创机械通气，接受无创呼吸机情况下，给予无创机械通气治疗，可挽救部分病人生命，现报告如下:

1.　资料与方法

1. 1一般资料2010年1月到2014年6月我科收治急性重度左心衰竭者40例，符合急性左心衰诊断标准［1］。其中男性23例，女性17例，年龄50－78岁，中位年龄69. 5岁;冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，风湿性心脏瓣膜病5例，扩张型心肌病2例，高血压性心脏病9例，甲状腺功能亢进4例，肺源性心脏病12例，基础心脏功能Ⅱ－Ⅲ级(纽约心脏学会心功能分级法)。急性加重期为心功能IV级，并符合以下入选标准:①呼吸困难，大汗，肺部湿啰音;②患者血压大于90/60mmHg，③动脉血气:氧分压小于60mmHg，血氧饱和度小于90%，④GCS评分3－8分。应用呼吸机前医生向患者家属充分告知病情，根据患者家属意愿均拒绝有创机械通气，接受无创呼吸机治疗，故给予应用无创机械通气治疗。

1. 2材料

呼吸机使用美国伟康呼吸机BiPAP Auto。1. 3治疗方法

1. 3. 1机械通气方法

采用经口鼻面罩呼吸机给氧治疗，呼吸机通气模式为压力支持/压力控制通气( T)，呼吸机初始设定吸气压力( IPAP) 12cmH2O，呼气压力( EPAP)为6cmH2O，根据患者的个体情况及病情变化，然后逐渐上调IPAP及EPAP水平，使患者呼吸频率≤25次/min，通常IPAP上调至16－20cmH2O，同时逐渐上调EPAP水平至8－12cmH2O，氧气浓度范围在60%－100%，至FiO2＜50%时维持SaO2≥90%。当患者的SaO2＞90%，呼吸平稳，呼吸频率16－18次/m in，心率＜100次/min时，意识改善，考虑开始降低通气压力，IPAP和EPAP分别降到8－12 cmH2O和4－6 cmH2O时停机观察。

1. 3. 2基础治疗

使用硝酸甘油、硝普钠减轻心脏负荷，速尿利尿，洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺等强心，对于频发室早、室速可静滴可达龙，对于尖端扭转性室速，可给予硫酸镁、异丙肾上腺素静滴，或直接电除颤;合并感染，给予抗感染治疗;针对心衰诱因和原发病的治疗。

1. 4观察项目

观察患者治疗前后意识、肺部啰音变化情况，呼吸频率( RR)、心率( HR)、血压( BP)、动脉血气中PH值、氧分压( PaO2)、二氧化碳分压( PaCO2)、SaO2、乳酸( LAC)等变化。观察时间为应用呼吸机后0. 5小时、1小时、2小时、3小时……至病人病情缓解或病情无改善死亡。

1. 5判断标准

通过上述治疗4小时后，判断。

显效:经治疗后患者的呼吸困难症状明显改善，肺部体征(湿性啰音、哮鸣音)明显减少GCS评分≥13分，血气分析氧分压≥60mmHg血氧饱和度≥90%;

有效:经治疗后患者的呼吸困难症状改善，肺部体征(湿性啰音、哮鸣音)减少，GCS评分9－12分，血气分析指标氧分压≥60mmHg血氧饱和度≥90%;

无效:经治疗后患者的上述指标无改善甚至加重或者死亡。

2.　结果

40例急性重度左心衰竭患者经机械通气治疗后显效8例，有效13例，总有效率为52. 5%。死亡19例，死亡率死亡率为47. 5%，详见附表。

3.　讨论

急性左心衰竭是临床常见危重症，是以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群［1］。肺部感染、严重心肌缺血及劳累是急性左心衰竭最主要的诱发因素。肺部感染影响肺通气及肺换气功能，常可引起Ⅱ型呼吸衰竭。急性左心衰竭发作时，患者的心脏排血量急剧降低，导致外周组织器官灌注不足，并可诱发心脏功能障碍，重症患者的左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，大量液体渗入肺泡内，导致急性肺水肿，造成患者呼吸困难，进而引发严重低氧血症，最终导致急性呼吸衰竭的发生，在短时间内患者可能出现意识障碍、呼吸困难，致使器官发生不可逆的损害，情况严重者可引发心跳骤停而危及患者生命［3］。因此，为了避免患者的病情恶化，及时、有效地纠正低氧血症，对抢救急性重症左心衰竭具有重要意义［2］。

目前，急性左心衰竭时缺氧患者多采用机械通气进行纠正治疗［3］。我国2010年的急性心力衰竭诊断和治疗指南指出，气管插管和人工机械通气应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。故本研究中急性重度左心衰竭合并重度昏迷患者首选有创呼吸机辅助通气。因患者及家属拒绝采取有创机械通气，故采用无创机械通气治疗，21例急性左心衰竭合并重度昏迷患者有效，分析其原因如下: ( 1)患者基础肺功能较好，在急性左心衰竭发作时，在短时间内迅速纠正严重低氧血症，肺功能较易恢复，可在短时间内增加脑部供氧，提高患者抢救成功率; ( 2)患者未合并严重肺部感染，气道分泌物较少，气道通畅，未发生严重心律失常等严重并发症; ( 3)无新发严重心脏事件; ( 4)患者能够配合应用无创呼吸机辅助通气; ( 5)不合并Ⅱ型呼吸衰竭或轻度CO2潴留; ( 6)面部无损伤和畸形，胸部和腹部无严重外伤及手术史。

本研究死亡患者19例，分析死亡原因如下: ( 1) 6例患者有慢性肺部疾病，基础肺功能极差，缺氧严重; ( 2) 2例患者合并严重肺部感染，气道分泌物较多，行无创机械通气后氧气在肺内通气和换气功能差，不能及时纠正缺氧症状; ( 3) 4例患者肺部感染并发严重Ⅱ型呼吸衰竭; ( 4) 2例患者重要脏器损害严重，不能短时间内纠正缺氧，尽而不能恢复重要脏器功能; ( 5) 2例患者合并严重心律失常; ( 6) 3例患者不能配合继续无创机械通气，患者症状再次出现加重，终抢救无效而死亡。

本研究中急性左心衰竭患者合并重度昏迷患者，采取利尿、扩张血管、强心及基础心脏病等治疗，维持患者的电解质和水平衡，预防和控制感染等，消除心力衰竭的诱因，同时给予无创机械通气，可挽救部分病人生命。所以，对于急性左心衰竭合并重度昏迷患者，根据指南建议采取有创机械通气治疗。但对于家属强烈拒绝有创机械通气的患者，建议不要放弃，此时可尝试应用无创机械通气治疗，尤其是合并重度昏迷的急性左心衰竭患者，可能会挽救部分病人生命。但因无创机械通气抢救急性重度左心衰竭患者死亡率高，故仍建议首选应用有创机械通气治疗，或应用无创机械通气治疗，在观察治疗后1－2小时无效时，应立即改为有创机械通气治疗。

参考文献

［1］廖品唬，王建荔. ICU镇静研究和应用的近况［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24 ( 6) :125－128.

［2］Strom T，Martinussen T，Toil P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial［J］. Lancet，2010，375( 9713) :475－480.

［3］韩磊磊.有创及无创机械通气抢救急性重症左心衰竭患者的应用效果观察［J］.中国当代医药，2014，21( 16) :188－190.

【中图分类号】R541. 6 +1

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－0086－01