28例双额叶脑挫裂伤手术治疗疗效观察

张少校(贵州省纳雍县中医院　贵州　纳雍　553300)



28例双额叶脑挫裂伤手术治疗疗效观察

张少校
(贵州省纳雍县中医院贵州纳雍553300)

摘要目的:总结双额叶脑挫裂伤早期手术方法及疗效。方法:回顾分析我院2010年5月－2014年5月采用手术治疗双额叶脑挫裂伤28例临床资料; 28例患者中，冠状开颅加去骨瓣减压术13例，冠状开颅骨瓣复位9例，冠状双额去大骨瓣术6例。术后随访6个月。结果:28例患者经过积极的早期手术干预，其中到明显恢复19例，中度残疾4例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡2例(死亡原因为肺部感染)。结论:双额叶脑挫裂伤的患者，早期手术治疗，以充分减压，是保证治疗成功、保存和恢复神经功能，减少致残率及死亡率的关键。

关键词双额叶;脑挫裂伤;手术治疗

双额叶脑挫裂伤，为神经外科临床多见疾病，大多由外伤所致，常常有脑内血肿并发。即使是临床症状较轻、意识清楚的患者，在治疗过程中病情有可能发生急剧恶化，出现突然昏迷，双侧瞳孔散大，呼吸、心跳骤停，呈典型的枕骨大孔疝表现［1］，由此可见，双额叶脑挫裂伤病情危重，死亡率高，因此，掌握好手术时机至关重要。回顾我院2010年5月－2014年5月采用手术治疗额叶脑挫裂伤28例，疗效满意，总结如下。

1.资料与方法

1.1临床资料本组我院2010年5月－2014年5月采用手术治疗额叶脑挫裂伤28例中，最大年龄75岁，最小年龄18岁，平均年龄48岁。其中男19例，女9例。车祸伤21例，跌坠伤7例。受伤着力点:枕部14例，顶枕部11例，额面部3例。受伤后短暂昏迷18例，有中间清醒期2例。入院时GCS(格拉斯哥)评分l3－15分19例，9－12分6例，3－8分3例。头痛、呕吐13例，燥动5例，单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。受伤到入院时间最长4小时，最短为20分钟，平均3小时10分钟。所有患者行头颅CT检查，结果示:双侧额呈叶星芒高密度影或点片状，脑内血肿量不多，但伴有脑水肿，有明显占位效应;部分病例虽中线结构无明显移位，但侧脑室额角受压，基底池、鞍上池、环池变小或消失。

1.2方法:

1.2.1做好相关术前检查，完善术前准备，严格无菌操作。纳入标准:①头颅CT明确诊断为双额叶脑挫裂伤;②双额叶脑挫裂伤诊断后未使用镇静剂者;③患者家属同意手术治疗并签订手术同意书。排除标准:①病情严重，已经发生脑疝，濒临死亡。②头颅CT提示中线结构＞5mm者或病情加重复查头颅CT提示并发其他部位出血者;③复合外伤影响除脑以外重要脏器功能者;④老年患者合并严重白内障者;⑤颅内有广泛的出血点或出血范围不确定者。

1.2.2手术方法:所有患者均持续心电监护，严密检测生命征，保持呼吸道通畅，控制液体入量，维持水、电解质及酸碱平衡，术前快速滴注20%甘露醇250mL脱水以降低颅内压、广谱抗生素预防感染、止血，同时控制高热、躁动、癫痫，应用脑细胞活化剂以保护脑细胞，采用双侧发际内的双额叶冠状切口，骨皮瓣分离，手术时保留中间颅骨骨梁，术中彻底清除挫裂伤灶及血肿，根据情况去除骨瓣减压，减压骨瓣要足够大并尽量靠近颅底，同时清除挫伤失活的额叶脑组织，必要时行额极切除，用颞肌筋膜或人工脑膜密切减张修补硬脑膜，术后镇静、冬眠、促醒等治疗。

2.结果

根据GCS(格拉斯哥)预后评分病情，5分为明显恢复，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。本组28例患者，得到明显恢复19例，中度残疾4例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡2例。

3.讨论

双额叶脑挫裂伤是占位病变为双侧同时存在的闭合性颅脑损伤中的一种严重类型。前额叶底部解剖结构特殊，前颅底凹凸不平，鸡冠、大脑镰和蝶骨嵴等十分锐利，双额叶脑挫裂伤与受伤着力点有十分密切关系，多为枕部着力的对冲伤所致。与颅底的特殊结构有关，枕顶部着力时，头颅突然停止，脑组织在颅内相对运动，对侧额极、颞极撞击于颅前窝前壁和蝶骨嵴而致伤，又因额骨眶板表面粗糙不平，易使移动的额叶底面因磨擦而造成损伤［2］。伤后所导致的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤的程度较重，加上双额叶后部毗邻下丘脑、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易形成中央型脑疝。严重时导致中枢性呼吸、循环功能衰竭，造成患者突然死亡［3］。目前有学者认为［4］:脑组织及毛细血管损伤导致的前列腺素、组织胺等炎症介质及氧自由基释放，是造成脑血管扩张、脑肿胀的主要原因。所以，额叶脑挫伤患者，可因脑肿胀直接压迫脑室系统及脑干，造成脑脊液循环障碍致急性颅高压而危及生命。

额叶脑挫裂伤一般多因枕部对冲伤所致，为正应力性减速性损伤，早期可血肿量不多，且患者症状轻微，意识清晰，首次CT检查往往仅表现为额叶脑挫裂伤致少量脑内血肿，但同时，患者的病情也复杂多变，一旦病情恶化即发展迅速，治疗也往往在决定是否手术上犹豫不决，容易耽误最佳手术时机，甚至死亡率反而高于其他类型颅脑损伤［5］。伤后早期出血量一般不多，无血肿形成，随着时间的推移，出血量逐渐增多，需动态的头颅CT检查，以避免形成血肿延误病情。应用脱水剂后严密观察患者头痛、脑胀、呕吐、意识障碍等高压状态是否得到缓解，或虽缓解，但随即又进行性加重，以了解脑水肿情况。因为对于双额叶脑挫裂伤患者，需早期行手术治疗，以缓解顽固性颅内高压，清除脑挫裂组织。双侧额叶脑挫裂伤常累及下丘脑，易出现中枢性高热、应激性溃疡，要早期预防，及时处理。本研究共28例双额叶脑挫裂伤患者，早期行手术治疗，得到明显恢复19例，中度残疾4例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡2例(死亡原因为肺部感染)。拖延颅内血肿清除术都会导致病人死残率增加。把握好手术时机，及时手术，是保证治疗成功、保存和恢复神经功能，减少致残率及死亡率。

参考文献

［1］吴广宇，徐洪波，赵峰，等. 32例双额叶底部脑挫裂伤的诊治体会［J］.中华创伤杂志，2008，24( 2) :115－116.

［2］严天金.双侧额叶脑挫裂伤的手术治疗［J］.西部医学，2009，21 ( 8) :1319－1320.

［3］胡涛，林勇，王宏国，等.双额叶脑挫裂伤早期手术治疗48例体会［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16( 4) 244－245.

［4］涂通今.急诊神经外科学［M］.西安:人民军医出版社，1995: 82 －83.

［5］褚维海，王河军，张吉云，等.额叶脑挫裂伤的手术治疗及预后分析［J］.宁夏医科大学学报，2009，31( 6) :820－821.

【中图分类号】R651. 1 +5

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 07－0134－01