听神经瘤手术中面神经功能保护的手术策略探讨

关仲阳

听神经瘤手术中面神经功能保护的手术策略探讨

关仲阳

目的 研究采用枕下-乙状窦后入路法进行听神经瘤手术后面神经的功能情况。方法 采取枕下-乙状窦后入路法进行听神经瘤手术，观察术后患者面神经恢复情况，并进行面神经功能评价。结果 术后1周和1年进行随访，面神经功能不影响生活者占69.7%及89%；面神经功能严重影响生活者占15.2%及4.8%。结论 枕下-乙状窦后入路适用于绝大多数的听神经瘤。

听神经瘤；面神经；手术策略

听神经瘤是一种起源于前庭神经鞘膜的良性肿瘤，为小脑脑桥角常见的肿瘤。虽然听神经瘤疾病经手术全切后可获痊愈，但常出现面神经麻痹和听力丧失等并发症。尤其是对于大的听神经瘤而言，切除肿瘤本身并无多大困难，但是要做到在完全切除肿瘤的同时，保留面听神经则相当不易。本研究选取进行听神经瘤手术的165例患者的临床资料，探讨有效保护面神经功能的手术策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月～2013年1月辽宁省朝阳市中心医院收治的行听神经瘤手术的患者165例（男95例，女70例），年龄28～69岁，平均43.5岁；病程10个月～9年；所有患者术前均未行其他治疗。

1.2 首发症状 (1)以蜗神经受损为主要表现：听力改变85例，耳鸣67例；(2)以邻近神经受累为主要表现：三叉神经痛66例，头痛52例，面瘫或面部麻木39例；(3)以尾组脑神经受累为主要表现：饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等16例；(4)以颅内高压症状为主要表现：视乳头水肿、视力下降、头痛等14例。同时伴有两个或两个以上症状者52例。

1.3 影像学辅助检查 所有患者术前均行CT或MRI检查，实性肿瘤123例，囊实混合性肿瘤42例。

1.4 手术方法 所有病例均在全麻下进行，采取枕下-乙状窦后入路。麻醉成功后，采取侧俯卧头高足低位，头向健侧下垂100°，面部向健侧旋转约150°，使乳突位于最高点，用头架固定。于外耳道后2cm处取纵行小“S”形切口，长7～10cm，骨窗的上方显露横窦下缘，外侧显露乙状窦后缘。剪开小脑延髓池及枕大池蛛网膜后，要缓慢并充分释放脑脊液，使脑组织充分塌陷，再以“十”字形切开硬模，最大程度显露小脑脑桥角区。到达肿瘤组织后，确认无面神经后可切开肿瘤的蛛网膜，进行囊内切除。切除肿瘤时要先切除肿瘤的上极和下极，最后再切除内侧近脑干部位的肿瘤和位于内听道内的肿瘤。内听道内的肿瘤很少与面神经粘连，用磨钻打开内听道后壁后，纵行切开硬膜，用剥离子轻轻的将肿瘤从面神经表面剥下。在脑干和肿瘤之间一般有比较完整蛛网膜界限，严格掌握肿瘤包膜与蛛网膜的界限，绝大多数情况下可以做到肿瘤的完全切除。但是有些病程较长的病例，面神经与肿瘤间的瘢痕往往很明显，若勉强全部切除肿瘤则有可能发生面神经的完全离断或严重损伤。当肿瘤较大时，面神经由于长期受压，可能变得异常菲薄，应当仔细辨认，以免误伤。

1.5 面神经功能评价 面神经功能评价方法采用House-Brackmann(HB)分级标准：患者做闭眼、鼓腮、示齿、皱额、吹口哨5个固定动作，连同重要的自然静止状态面容、笑容一并拍照记录。1级：正常；2级：接近正常；3级：轻-中度面瘫；4级：中-重度面瘫；5级：重度面瘫；6级：完全瘫痪。分别于手术前、手术后1周、手术后1年以上述House-Brackmann(HB)分级标准对患者的面神经功能进行评价。

2 结果

肿瘤全部切除131例；因术中见肿瘤包膜与面神经粘连紧密，故未强行剥离而行部分肿瘤切除术34例；面神经解剖保留163例。

术后1周随访，面神经功能不影响生活者占69.7%，其中1级为55例，2级为60例。面神经严重影响功能者占15.2%，其中4级8例，5级8例，6级9例。术后1年随访，面神经功能不影响生活者占89%，其中1级79例；2级68例；面神经功能严重影响功能者占4.8%，其中4级3例，5级3例；6级2例。

3 讨论

听神经瘤是比较常见的颅内良性肿瘤，占小脑脑桥角区肿瘤80%，随着神经外科手术技术的发展，听神经瘤的死亡率已经降至1.1%，肿瘤全切除率达97%[1]。虽然听神经瘤疾病经手术全切后可获痊愈，但是常常出现面神经麻痹和听力丧失的并发症。尤其是对于大的听神经瘤而言，切除肿瘤本身并无多大困难，但是要做到在完全切除肿瘤的同时，保留面听神经则相当不易。目前听神经瘤手术治疗人路有经枕下-乙状窦后入路、经迷路入路及经小脑幕入路。经枕下-乙状窦后入路最为常用，其入路短，暴露范围好，尤其适用于中大型肿瘤，该术式肿瘤全切率和面神经保留率皆较高[2]。

神经外科的手术入路直接影响手术的效果，由于听神经瘤所处的小脑脑桥角区特殊的解剖结构，选取枕下-乙状窦后入路最有利于暴露肿瘤和手术操作。枕下-乙状窦后入路优点是使小脑脑桥角区暴露充分、脑脊液释放充分、脑组织受牵拉少，适用于绝大多数的听神经瘤[3]。面神经功能是评价听神经瘤手术治疗效果的一项重要指标。术后造成面瘫的原因之一是术后水肿所致，对症治疗后可逐渐恢复，如系瘤体长期压迫浸润，神经有变性者则恢复期较长，甚至难以恢复，本次研究中有6例即属此类情况。要理想地保留面神经，就需要术者熟练掌握面神经的解剖结构，另外要严格遵循术中操作原则。本研究认为，听神经瘤是否全部切除固然是衡量听神经瘤手术效果的重要标准，但是考虑到面神经功能损害造成的患者生活质量下降，对于较高年龄或对生活质量要求高的患者，残留少部分肿瘤或包膜并非绝对不可。本次研究中有34例患者为保留面神经功能而行了部分肿瘤切除术，但只有做到肿瘤和包膜的完全切除，才能防止复发，因此一定要向患者做好知情告知，做好沟通，在患者充分知情的情况下做好术式的选择，以免造成不必要的纠纷。

[1] Samii M,Mathies C.Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic resections.neurinomas):hearing function in 1000 tumor[J]. Neurosurery,1997,40:248-262.

[2] 蔡宁，杨垄，赵竹青，等.听神经瘤显微手术中瘤周血管的保护与处理[J].中国临床神经外科杂志，2006，11(12)：708-710.

[3] 王新东，郎岳明.枕下乙状窦后人路治疗大型听神经瘤20例[J].中国医师杂志，2007，9(1)：71-72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.074

辽宁 100076 辽宁省朝阳市中心医院神经外科（关仲阳）