输尿管下段结石误诊为急性膀胱炎16例分析

程冬 马克 陈红兵 张超 周正兴

输尿管下段结石误诊为急性膀胱炎16例分析

程冬 马克 陈红兵 张超 周正兴

目的 探讨输尿管下段结石误诊为急性膀胱炎的原因及对策，以减少临床误诊误治。方法 回顾性分析16例输尿管下段结石误诊为急性膀胱炎的临床资料。结果 16例患者初诊均诊断为急性膀胱炎，治疗效果不佳后转诊或复诊专科门诊，转诊或复诊时间1～13d，经B超进一步检查证实为输尿管下段结石12例，B超示膀胱结石但仍有轻度肾积水者1例，CT证实输尿管下段结石者为3例。13例患者经保守治疗、体外碎石或输尿管镜碎石治愈，失访3例。结论 膀胱刺激症状可由输尿管下段结石引起，应细致问诊、规范检查以避免误诊。

输尿管结石；膀胱炎；误诊

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。在所有泌尿系结石中，20%为输尿管结石，其中70%为输尿管下1/3段的结石[1]。输尿管结石最常表现为肾绞痛及血尿，可伴有恶心呕吐等胃肠道症状。根据以上典型症状及相关影像学检查诊断难度不大。但有一部分输尿管下段结石特别是壁内段结石则主要表现为严重的尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，往往掩盖了其他表现，造成误诊，如有将输尿管结石误诊为前列腺炎[2-3]或尿潴留[4]的报道。本文收集了输尿管下段结石误诊为急性膀胱炎病例16例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月～2013年4月安徽医科大学第三附属医院泌尿外科专科门诊就诊患者16例，包括急诊科初诊治疗效果不佳后至专科复诊9例、基层医院转诊4例及泌尿专科初诊后复诊患者3例。其中男11例，女5例，年龄16～59岁，平均年龄（34.1±12.5）岁。

1.2 初诊经过 所有患者初诊时均主诉尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，病程0.5h～4d，初诊时均行尿常规检查，其中尿常规正常者1例，尿红细胞阳性15例，白细胞阳性7例。所有患者初诊后均诊断为急性膀胱炎，给予单纯抗感染治疗，后效果不佳而转诊或复诊本院泌尿外科专科门诊，转诊或复诊时间1～13d。

1.3 确诊经过 经详细询问病史，其中发病时伴有腰腹部疼痛者9例，伴有肉眼血尿者6例，伴有恶心呕吐者5例，除膀胱刺激症状外无任何其他症状者2例。体检肾区叩痛阳性者8例，输尿管走行区有压痛者3例。上述患者行B超进一步检查证实为输尿管下段石12例（其位于壁内段者10例）；B超示膀胱结石但仍有轻度单侧肾积水者1例，此例考虑为输尿管结石排入膀胱；CT证实输尿管下段结石者为3例，均位于壁内段。结石长径0.6cm以下4例，0.6～1.0cm7例，1.0cm以上者5例。

2 结果

经保守排石治疗治愈6例，体外碎石结合排石治疗治愈3例，输尿管镜碎石术治愈4例，失访3例最终治疗效果不详。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 输尿管壁内段是输尿管的最窄部分，如果结石在此处嵌顿，患者常有和膀胱过度活动症(OAB)相似的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状[5]。其原因是输尿管Waldeyer's鞘的肌纤维和内纵行肌分别构成三角区深肌层和浅肌层，并且越过膀胱颈后唇，直接附着于后尿道，输尿管的炎症、刺激可引起膀胱颈部肌肉痉挛及膀胱逼尿肌过度活动[6-7]。因结石嵌顿导致刺激持续存在，这种膀胱刺激症状常较膀胱炎引起的相似症状更为急迫,M受体阻滞剂托特罗定则可抑制这种症状而暂时减轻患者的痛苦[5,8]。因病情急，患者本人往往容易忽略了其他伴随症状，导致医生仅仅根据经验或简单检查诊断为急性膀胱炎，经抗感染及对症治疗效果不明显或症状稍改善后又很快复发而进一步检查才确诊为输尿管结石。部分医生，特别是非泌尿外科专科医生，对泌尿系结石的知识并不全面，对其非典型症状了解较少，问诊时仅仅听取了患者自身的简单介绍即形成诊断印象，未进行全面的问诊及体检，忽视了其他的伴随症状，造成误诊。

3.2 防止误诊的策略

3.2.1 详细的病史询问 因结石嵌顿持续存在，输尿管下段结石引起的膀胱刺激症状往往比一般尿路感染引起的膀胱刺激症状更为严重，因此患者多为急诊就诊。接诊医生除对患者的焦急情绪理解外，不能因为患者焦急而忽视对其症状的全面问诊。本组患者中，有9例患者还伴有腰腹部疼痛的表现，6例有肉眼血尿，5例有胃肠道症状，仅2例无其他伴随症状，如医生问诊较全面，可能会进一步检查而避免误诊。因此，细致地询问病史，不放过每一个细节是避免误诊的有效手段。

3.2.2 全面体格检查 本组患者中，在复诊时体检肾区叩痛阳性者8例，输尿管走行区有压痛者3例，而单纯的膀胱炎较少出现此类体征。因此，如首诊医生严格遵循诊疗常规，进行较为全面而有针对性的体格检查，也能避免误诊的发生。

3.2.3 加强业务学习 本组中，男11例，占69%。而一般情况下，男性患者，特别是无下尿路梗阻的中青年男性患者，因解剖学上的特点，发生急性膀胱炎的可能性较小，一旦发生，大部分均有特殊诱因。如医生认识到这一点，就不会轻易下结论而导致误诊。同样，膀胱炎最主要由尿路非特异性的感染所致，因此，尿白细胞增多应是其最主要的检验表现，而本组中尿白细胞阳性7例，仅占43.8%，当症状与检查结果不完全符合时，就应该引起我们对初步印象的怀疑。因此，加强业务学习，特别是非专科医生或临床经验较少的专科医生，加强业务学习，提高对疾病的深刻认识非常重要，是避免发生误诊的最根本途径。

[1] Wolf JS Jr.Treatment selection and outcomes:ureteral calculi[J].Urol Clin North Am.2007,34(3):421-430.

[2] 朱肖峰，沈黎明，姚吉，等.输尿管下段结石误诊为前列腺炎27例临床分析[J].现代实用医学,2014,26(1):62-63.

[3] 刘红辉.输尿管下段结石误诊为前列腺炎23例分析[J].浙江中医药大学学报，2011,35(5):706-707.

[4] 吴昀，高希景，程文超.输尿管下段结石误诊为尿潴留8例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(7):1651.

[5] 唐庆来,吕建林,惠继红,等.托特罗定治疗壁内段输尿管结石所致膀胱激惹症状的疗效研究[J].东南大学学报(医学版),2013,32(3): 275-278.

[6] 金锡御,宋波.排尿生理[M].吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2009:112-115.

[7] 张志，向立.输尿管下段结石临床误诊分析（附72例报告）[J].川北医学院学报，2009,24(6):602-603.

[8] 唐庆来，吕建林.坦索罗辛联合托特罗定治疗输尿管壁内段结石的疗效[J].江苏医药,2014,40(7):2037-2039.

Objective To investigate the causes of misdiagnosis of lower ureteral stones as acute cystitis and the countermeasures. Methods Clinical datas of 16 patients who suffered from lower ureteral stones but misdiagnosed as acute cystitis was retrospectively analyzed. Results 16 patients were initially diagnosed as acute cystitis. After poor treatment, they were referred to the specialist outpatient of our hospital and the referral time is 1～13 days. The further B-ultrasound confirmed 12 cases of lower ureteral stones, one case of bladder stone but with mild hydronephrosis and CT demonstrated lower ureteral stones in 3 cases. 13 patients were cured by conservative treatment, extracorporeal lithotripsy or ureteroscopy and three cases lost to followup. Conclusion Bladder irritation symptoms can be caused by lower ureteral stones. Careful inquiry and standardized examination are needed to avoid misdiagnosis.

Ureteral stone; Cystitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.016

安徽 230061 安徽医科大学第三附属医院泌尿外科 （程冬马克 陈红兵 张超 周正兴）