腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的临床体会

刘双宁 杜璠 苏天省

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的临床体会

刘双宁 杜璠 苏天省

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的手术技巧及临床价值。方法 回顾性分析68例胆囊结石合并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的临床资料。结果 66例患者手术成功，其中16例行一期缝合术，2例中转开腹，术后4例发生胆漏，经保守治疗7～10 d后痊愈。3例有结石残留，经二次窦道取石成功。术后平均住院天数7 d，随访1～3年均无结石复发、胆管狭窄等并发症发生。结论 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术安全有效、康复快，是治疗胆囊结石合并胆总管结石的理想术式。

腹腔镜检查；胆总管结石；胆总管探查术

随着腹腔镜外科的迅速发展，腹腔镜胆囊切除术得以广泛开展，在此基础上又开展了腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。本研究对2011年1月～2014年1月凤翔县医院收治的68例胆囊结石合并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例中男23例，女45例，平均年龄（52.4±12.3）岁，术前存在梗阻性黄疸及黄疸病史者46例。术前均由B超及MRCP检查确诊，68例患者均为胆囊良性病变（包括胆囊炎症、结石、息肉）合并胆总管结石，无肝内胆管结石。胆总管直径1.0～2.2 cm，有阑尾切除手术史2例，剖宫产手术史4例，无上腹部手术史。

1.2 手术方法 气管插管全麻，采取头高脚低15°～30°，适当左倾斜位。腹部Trocar同三孔法LC，剑突下选用10 mm Trocar以便置入胆道镜、T管、引流管等。利用电凝钩解剖胆囊三角，解剖出胆囊动脉，采用可吸收止血夹夹闭并切断，胆囊管远端用钛夹夹闭，暂不切除胆囊，牵拉胆囊便于暴露胆总管，细针穿刺确认后用胆总管切开刀切开胆总管0.5 cm，切开位置选在胆囊管汇合处1 cm以下，切开后由剑突下Trocar进胆道镜探查，用取石钳及套石篮取石后反复冲洗胆道，再次置入胆道镜探查，若无结石残留、胆总管下端无狭窄、乳头部粘膜形态正常、舒缩功能良好、术前无黄疸，胆总管直径＞1.0 cm者行一期缝合，否则置入T管。胆囊管距汇合部0.5 cm处用可吸收止血夹夹闭，切断胆囊管切除胆囊，T管经右锁骨中线肋缘下戳孔引出固定，经T管注入温盐水观察缝合处有无渗漏，了解乳头通畅度。Winslow孔放置硅胶引流管，于腋前线肋缘下戳孔引出。经脐孔取出标本送检。

2 结果

本组66例患者手术成功，其中16例行一期缝合术，2例因胆囊三角解剖不清中转开腹，术后4例发生胆漏，腹腔引流管7～10 d后痊愈。3例有结石残留，经二次窦道取石成功，术后平均住院天数7 d，随访1～3年均无结石复发、胆管狭窄等并发症发生。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准，胆囊结石在我国的发病率达0.9%～10.1%[1]。所以腹腔镜技术得以迅速发展，而胆囊结石合并胆管结石占胆石症的10%～20%[2]。目前，胆总管结石的治疗方法主要有传统的开腹胆总管切开取石+T管引流术、LCBDE、LC+内镜十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）以及腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查术等。LCBDE与传统手术相比具有明显的优势[3]。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查术由于受胆囊管条件、结石大小等因素的限制不能大范围内开展。LC+EST处理胆管结石并发症发生率为10%，包括出血、十二指肠后壁穿孔、急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎等，且＞2 cm的结石难以取出，同时，EST术后胆汁返流、胆管内胆汁成分改变，结石容易复发[4]。且年轻患者行EST术后发生胆总管狭窄和胆总管癌的概率明显增加[5]。相比之下LCBDE手术时间短、术后并发症少、住院费用低；且手术无需2步进行，患者痛苦小，在保证Oddi括约肌功能完整的同时降低了术后并发症发生率，对于较大结石更有效，更能体现微创的优势[6]。以下主要讨论LCBDE的相关问题。

3.1 手术适应证 （1）胆囊良性病变合并胆总管结石；（2）胆囊急性炎症期控制在72 h内；（3）原发肝外胆管结石；（4）胆总管内径大于0.8 cm；（5）无肝内胆管结石；（6）无上腹部手术史。

3.2 手术要点 （1）关于采用三孔法与四孔法：应根据具体情况而选择，对于肥胖、胆囊急性炎症期等患者应选择四孔法，利用吸引器协助更能清晰地暴露术区，可避免副损伤，减少手术时间。5 mmTrocar对患者术后恢复不会产生明显影响，完全愈合后基本不影响美观，故不应勉强追求三孔法。（2）解剖胆总管：解剖胆囊三角后将胆囊管远端用钛夹夹闭，暂不切除胆囊，牵拉胆囊便于暴露胆总管，入胆囊三角关系不清，如存在冰冻样粘连、难以辨认的解剖变异等情况，应及时中转开腹以求安全。（3）切开胆总管：切开前细针穿刺确认后用胆总管切开刀切开胆总管，切开位置选在胆囊管汇合处1 cm以下，遇到难以避免的血管先电凝后切开，以避免切口出血影响视野及胆总管内形成血凝块。切开时切忌使用暴力，以免切透后壁及门静脉。（4）取石：采用胆道镜下套石篮套取，必要时用开腹胆道探查器械经剑突下切口进入胆总管内取石，借鉴有些学者利用自制取石钳也能取得较好的取石效果[7]。全身状况差而不能耐受长时间手术时的患者，应考虑先放置T管，待炎症消退后部分嵌顿结石可浮入胆总管内，此时可用胆道镜二次经窦道取石[8]；胆道镜检查时间应以6～8周后为宜。（5）放置T管：放置T管时远端丝线结扎，防止减压气腹及胆汁流入腹腔，T管横臂长度要适中，一端用丝线与远端结扎，结扎处选在一端横臂的1/2处，将另一端置入胆总管上端后将结扎线远端的横臂放入胆总管下端，结扎处暴露清楚，利用管壁之间的间隙将结扎线剪掉，此方法较容易准确的将T管置入。（6）缝合：为防止结石再发、胆漏及胆管狭窄的发生，采用3-0可吸收间断缝合，缝合时应打结牢靠，边距应控制在1.5 mm，针距应控制在0.3～0.4 cm为宜，缝合完毕后切除胆囊。（7）Winslow孔常规放置硅胶引流管，术后根据引流情况决定拔除时机。该组病例术后3例发生胆漏主要因早期开展缝合技术不熟练有关，经保守治疗引流后痊愈。

3.3 胆管探查一期缝合手术的优势明显，包括避免留置T管相关并发症、保证胆汁正常生理流向、缝合更容易等。据统计，一期缝合已占胆总管结石手术的18%～33%[9]。多数人认为经胆总管探查后确认结石已取净、不伴梗阻性黄疸、胆管无明显狭窄及明显炎症、乳头部粘膜形态正常、舒缩功能良好的病例行一期缝合是安全的[10-11]。该组病例严格把握手术适应证，16例患者行胆总管切开取石术后一期缝合，随访至今无胆管狭窄及结石复发。

3.4 关于T管 放置T管对感染胆汁的引流、防止胆漏、胆管炎及胆管狭窄等有肯定作用，故放置T管很有必要。对于初学者放置T管较为安全。因LCBDE对腹腔干扰小，窦道形成时间较长，T管放置至少6周[12]。但因其长时间引流胆汁会导致水电解质紊乱等缺点，在无梗阻性黄疸及胆漏的前提下，术后2周开始间断夹闭T管以减少电解质的丢失，夹闭期间应严密观察患者体温、食欲、腹部体征等变化。拔除T管前应常规经T管行胆道造影。

总之，LCBDE具有疗效可靠、术后康复快等优点，充分体现了微创外科的优越性，是治疗胆囊良性疾病合并胆总管结石的理想术式。随着腹腔镜技术的提高及腹腔镜器械的不断改进，LCBDE必将被广大医生所掌握和应用。

[1] 张水军，李捷.胆石症的外科治疗进展[J].临床外科杂志，2011，19（11）：738-739.

[2] 赵玉杰，吕岳，张晓.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（10）：733，741.

[3] 陈骏，居来提，于亮，等.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：545-547.

[4] 陈训如.微创胆道外科学[M].北京：军事医学出版社，2003：250.

[5] 王宇.普通外科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：263.

[6] 林泽伟，刘晓平，刘吉奎，等.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查及内镜括约肌切开治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效对比[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（2）：87-89.

[7] 李高岩，孙友俊，苏忠，等.自制腹腔镜胆道取石钳在腹腔镜治疗胆总管结石中的应用研究：附64例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：70-72.

[8] 王坚，张唏文，王昊陆.胆总管末端嵌顿性结石治疗策略[J].中国实用外科杂志，2010，30（5）：334-336.

[9] 王存川，任宁.腹腔镜胆道外科的进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：481-484.

[10] 刘东斌，刘家峰，徐大华，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石53例分析[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（7）：524-526.

[11] 吕少诚，史宪杰，王宏光，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床分析[J].中华腹腔镜外科杂志（电子版），2010，3（4）：313-316.

[12] 田刚，陈安平，尹思能，等.1273例腹腔镜胆总管探查临床分析[J].中国内镜杂志，2011，17（6）：615-618，621.

Objective To discuss the operative technique and the clinical value of laparoscopic and cholangioscopic common bile duct exploration. Methods The clinical data of 68 patients undergoing LCBDE were collected and analyzed retrospectively. Results 66 operations were performed successfully, 2 cases were converted to open surgery. 4 cases of bile leakage occurred and cured by 7-10 d conservative, 3 cases of residual bile duct calculi were removed by Ⅱ stage choledochoscopy through T tube sinus. The mean postoperative hospital stay was 7 d. Follow-up observations lasted for 1 to 3 years in 66 cases and no residual stones and stenosis of bile duct were found. Conclusion LCBDE is reliable eff i cacy and quick recovery, and it is ideal and mini-invasive to treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithasis.

Laparoscopy; Choledocholithiasis; Common bile duct exploration

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.038

陕西 721400 陕西省凤翔县医院外科（刘双宁 苏天省） 716000延安大学附属医院 （杜璠）