腹腔镜下手术治疗重症急性胰腺炎的手术时机和疗效探讨

杨春雷

腹腔镜下手术治疗重症急性胰腺炎的手术时机和疗效探讨

杨春雷

目的 探讨腹腔镜下手术治疗重症急性胰腺炎的手术时机和手术治疗效果。方法 对住院通过腹腔镜下手术治疗的30例重症胰腺炎患者的手术时机和手术效果进行回顾性分析。结果 30例重症急性胰腺炎患者的手术时间为111～260min，平均手术时间（165±30）min；患者的住院时间为19～30d，平均住院时间（19.5±3）d。其中3例胰腺脓肿并急性肾功能不全患者引流术后3d出现严重呼吸功能不全，术后7d死于多系统器官功能衰竭。其余27例患者恢复正常，痊愈出院，总有效率为90%。结论 腹腔镜下治疗重症急性胰腺炎对机体的创伤性小、干扰少，冲洗引流可靠，可以有效减少重症急性胰腺炎术后并发症的发生，是一种安全、可靠的治疗方法，但是手术时机的选择对治疗效果有重要影响。

重症急性胰腺炎；手术时机；疗效

重症急性胰腺炎是临床伴有较多并发症且死亡率高达40%的疾病之一，患者多表现有较为凶险的症状，目前临床上并没有较好的治疗方法，且在疾病的哪一阶段进行治疗也没有达成共识。随着腹腔镜技术的成熟与发展，很大程度上改进了重症急性胰腺炎的治疗方法[1]。本研究对住院通过腹腔镜下手术治疗的30例重症胰腺炎患者的手术时机和手术效果进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月江西省鹰潭市中医院收治的在腹腔镜下进行手术治疗的30例重症急性胰腺炎患者，患者的诊断标准均符合2001年中华医学会外科分化胰腺外科学组制定的重症胰腺炎（SAP）的诊断标准[2]。其中男15例，占50%，女15例，占50%，年龄20～79岁，平均年龄（57.5±2.0）岁，发病至入院时间4～40h，平均发病至入院时间（19.5±3.0）h。其中14例为非胆源性患者，其余16例为胆源性患者。所有患者的手术时间为发病后19h～25d。此外，其中5例患者伴有阻塞性黄疸，10例患者伴有隐性黄疸，5例患者伴有肾功能衰竭，3例患者伴有胰腺脓肿合并急性肾功能不全，其余7例患者伴有呼吸系统或心血管系统障碍。

1.2 手术方法 患者所采用麻醉方法为气管插管法。患者两腿采分腿位，进行手术的人员于患者两腿间，助理人员在于患者两侧。于患者脐瞎作一弧形切口，切口长度为1cm，采用Veres针于脐部穿刺作气腹，同时维持气腹的压力在

12～15mmHg，将腹腔镜置入进行探查，同时按照患者实际情况并将其他相应数量的Trocar置入，置入位置为左右缩骨的中线中腹部、上腹各1个。同时助理人员应做好相应的协助工作，使其暴漏于外，将大网膜提起，采用超声刀沿着胃大弯下缘进行大网膜的切断，从而顺利进入网膜囊，采用吸引器将渗液吸出，清楚坏死的胰腺组织。对于存在脓肿间隔患者，则应先将间隔打通，洗净脓液后，采用大量的生理盐水进行冲洗直至澄清，对于脓肿的患者则同时采用双氧水进行冲洗。结束以上操作后，则需要分别在患者的胰腺头、体、尾及盆腔置入腹腔引流管，对于急性肾功能衰竭的患者，则需要将腹膜透析管置入患者盆腔，并且于网膜囊内的胰腺上方将冲洗管置入，生理盐水进行灌洗，时间5～14d，每天灌洗4000mL，对于合并急性肾功能衰竭的患者，需要在腹腔镜的配合下进行合并急性肾功能衰竭患者在腹腔镜直视下植入Tenckhoff腹透管的置入，手术后采用双袋腹透联接装置，对患者进行腹膜透析，直到患者的肾功能恢复。胰床冲洗管可同时用生理盐水或腹透液灌洗引流。

2 结果

30例重症急性胰腺炎患者的手术时间为111～260min，平均手术时间（16.5±30）min，且无1例中途进行开腹手术。其中5例伴有急性肾功能衰竭的患者经腹膜透析液灌洗后分别于术后第4或5天肾功能完全恢复正常，但是其中2例患者出现胰瘘，最高时流量达200mL/d，经保守治疗后得到好转。3例患者术后45d出现后腹腔残余脓肿，再次行腹腔镜下脓肿引流（经腰部后腹腔入路）后治愈。此外，有3例胰腺脓肿并急性肾功能不全患者引流术后3d出现严重呼吸功能不全，术后7d死于多系统器官功能衰竭。其余27例患者恢复正常，痊愈出院，总有效率为90%。患者的住院时间19～30d，平均住院时间（19.5±3）d。

3 讨论

3.1 重症急性胰腺炎表现为较为严重的临床症状，且在发病时多伴有较多的并发症，出现最多的胃急腹症，因此，在诊断和治疗过程中，需要根据患者的不同临床症状给予不同的治疗方法[3]。目前，手术指征如下：胆源性胰腺炎经24h保守治疗无明显效果，黄疸加重者；重症急性胰腺炎合并其他急腹症者；经24h保守治疗腹膜炎体征加重，CT扫描胰腺周围液化灶明显增大，血常规检查血常规白细胞计数快速增加者[4]。但是随着腹腔镜技术在重症急性胰腺炎患者手术中的应用，手术指征不仅局限在上述手术指征上，且将治疗成功率提高至80%或更高，与以往手术方法相比，具有手术创伤小、手术时间短、灌洗引流彻底、术后恢复快的优点，已经成为目前临床上治疗重症急性胰腺炎的首先方法。

3.2 对于重症急性胰腺炎患者的治疗，特别是非胆源性重症急性胰腺炎的患者的治疗，传统的开腹手术指征为腹腔感染、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血和巨大胰腺假性囊肿等并发症，如果患者没有出现感染或坏死，应以器官维护功能为主的非手术治疗为主。但是在临床对感染的判定非常困难，临床上经常出现此类现象：住在内科的部分有明确胰腺坏死感染征象的患者，仍是手术治疗一段时间甚至感染失控后才由内科转入外科手术治疗；有些患者出现器官功能障碍等并发症，但是没有胰腺炎感染的数据，仍不需要外科进行干预治疗。因此，目前临床上对重症急性胰腺炎的治疗和界定处于保守的治疗状态[5-6]。腹腔镜技术属于微创技术的一种，对机体的损害小，通过微小的创伤即可达到满意的效果，因此在手术指征上不同于传统的开腹手术，它将手术指征适当地放宽且可以提前，不局限在胰腺感染。其可在最小创伤的前提下，对毒性胰腺所渗出的液体进行引流，临床效果相对较好，无不良反应。针对急性反应期患者，尤其是发病1周之内便进行手术治疗的患者，在临床上手术操作相对较为简单，同时患者的手术时间也较短，利于引流冲洗，对患者的康复有一定的促进作用[7-8]。患者在急性反应期时，利用持续灌洗引流，对腹腔内酶性积液、损伤性炎症介质及胰周坏死组织彻底清除，可以减轻反应期的炎性介质对全身毛细血管内皮及胰外重要脏器损伤，将胰腺炎的病程进展彻底阻断，并阻止多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。此外，通过持续的灌洗引流还可以减轻反应期的炎症介质对全身感染期引发的组织粘连、机化、纤维分隔等，充分暴露手术视野，解决严重的粘连分隔，达到满意的手术效果[9-10]。传统的开腹手术时，麻醉和手术时间的延长也加重了对患者的创伤打击，而在腹腔镜下进行手术，则解决了手术时间长的难题，同时还能降低患者术后的全身反应等。因此，基于腹腔镜手术不同于传统开腹手术的微创特点，其手术时机可以提早，特别是一些已经出现器官功能障碍的患者，更应该提早手术，不要将手术的指征局限在出现炎症感染上。因此，对于SAP除坏死并感染为绝对手术适应证外，出现以下情况也经积极采取腹腔镜下手术治疗：出现器官功能衰竭时；腹腔渗出液较多时；严重腹胀有可能出现腹腔间隔室综合征（ACS），短期内科治疗无效时（患者腹痛腹胀加重、体温不降、血白细胞持续增高）；难以判断是否出现感染时。

本研究对通过腹腔镜下手术治疗的30例重症胰腺炎患者的手术时机和手术效果进行回顾性分析，30例重症急性胰腺炎患者的平均手术时间为（165±30）min；平均住院时间为（19.5±3）d。其中3例胰腺脓肿并急性肾功能不全患者引流术后3d出现严重呼吸功能不全，术后7d死于多系统器官功能衰竭。其余27例患者恢复正常，痊愈出院，总有效率为90%。

综上所述，腹腔镜下治疗重症急性胰腺炎对机体的创伤性小、干扰少，冲洗引流可靠，可以有效改善重症急性胰腺炎预后并发症的发生，是一种安全、可靠的治疗方法，但是手术时机的选择对治疗效果非常重要。

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Objective To analyze effect of operation timing and operative treatment of laparoscopic operation in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods After laparoscopic operation, operation timing and operative effect of 30 hospitalized patients with severe acute pancreatitis were analyzed retrospectively. Results The operation time of 30 patients with severe acute pancreatitis was 111-260 min, the average operation time was (165±30)min; hospitalization time was 19-30d, the average time was (19.5±3)d. 3 cases of pancreatic abscess with acute renal failure happened severe respiratory insuffciency 3 days after poor drainage, and died of multiple system organ failure7 d after operation. The remaining 27 patients were healed, and the total effective rate was 90%. Conclusion For patients with severe acute pancreatitis, laparoscopic operation with less trauma, interference, and reliable irrigation and drainage , can effectively improve the prognosis, and is a safe and reliable treatment, but the choice of operation time the is very important for therapeutic effect.

Severe acute pancreatitis; Operation time;Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.064

江西 335000 江西省鹰潭市中医院 （杨春雷）