胆囊切除术中胆囊动脉变异分析

彭军华

胆囊切除术中胆囊动脉变异分析

彭军华

目的 分析胆囊切除术中的动脉变异情况。方法 2010年1月～2013年12月灵宝市第一人民医院完成胆囊手术528例，异变28例，进行分析。结果 胆囊动脉变异临床常见，包括起源、分型、走行及进入胆囊部位等。起源变异：来自右肝动脉18例，胃十二指肠动脉8例，肝固有动脉2例。胆囊动脉分型及走行变异：主干单支型胆囊动脉10例；分支型胆囊动脉18例。胆囊动脉进入胆囊部位亦有胆囊管左侧、右侧，胆囊体多种进入方式。如不妥善处理变异胆囊的动脉会造成术中大出血，危及患者生命及造成胆总管损伤。结论 认识胆囊动脉变异的重要性，基层医院胆囊切除术中对胆囊动脉变异的重视及处理更为重要。

胆囊切除术；胆囊动脉变异；术中出血；胆管损伤

胆囊良性疾病如反复发作的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等多采用胆囊切除术。胆囊切除术是普通外科常见手术，目前多根据患者发病时间长短、发病次数、有无上腹部手术史及患者个体综合条件采用开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。当胆囊动脉发生变异时，稍有不慎就引起出血，如处理不果断不积极，会危及患者生命，如盲目结扎，会造成胆管损伤，必要时需要二次手术，给患者经济及精神带来重大创伤。灵宝地处豫西山区，胆囊发病率较高。河南省灵宝市第一人民医院从2010年1月～2013年12月，完成胆囊手术528例。胆囊切除术中胆囊动脉正确辨识及处理是成功实施胆囊切除术的关键，胆囊动脉变异临床常见，包括起源、分型、走行及进入胆囊部位等[1]。现将患者的胆囊动脉变异情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河南省灵宝市第一人民医院普通外科从2010年1月～2013年12月共完成胆囊切除手术528例。528例患者中，男162例，女366例，年龄15～79岁，其中胆囊结石（包括胆囊颈部结石40例）436例，胆囊息肉92例，合并胆总管结石60例。胆囊动脉解剖学变异28例。经腹腔镜胆囊切除术380例，直接开腹胆囊切除术125例，中转开腹23例。

1.2 方法 分别采用腹腔镜胆囊切除，传统开腹胆囊切除以及腹腔镜中转开腹手术。

1.2.1 腹腔镜胆囊切除 采取气管插管全身麻醉下三孔或四孔法腹腔镜手术380例。术前嘱患者禁食水，术前晚给予通便灌肠，术前留置胃管。所有患者行气管插管全身麻醉，于脐部上缘行一长约10mm的切口，注入CO2建立人工气腹，腹部压力维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm切口，采用常规三孔或四孔法操作[2]。应用腹腔镜对腹腔进行探查，包括结石部位、腹腔内炎症情况和粘连程度等。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管，用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管，常规处理胆囊管及胆囊动脉，从胆囊床上剥离下胆囊，由主操作孔将胆囊取出，必要时放置胆囊床引流管引流。

1.2.2 传统开腹胆囊切除 采取全身麻醉或硬膜外麻醉下经腹直肌直接开腹部手术125例（因患者反复发作急性炎症、高龄体质差、合并胆总管结石或心肺疾患的等）。患者术前12h禁食、4h禁饮，术前留置胃管、尿管，通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，根据具体的病情选择右肋缘下斜切口，进腹之后探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系，常规顺行切除胆囊，个别因为粘连解剖不清楚，采取逆行切除胆囊。

1.2.3 腹腔镜中转开腹手术 腹腔镜过程中因为解剖不清楚、组织粘连或术中出血等原因行中转开腹23例。

2 结果

528例胆囊切除手术患者术后恢复顺利出院526例，死亡2例，其中1例为术中凝血功能障碍，术中胆囊床广泛出血，术后弥漫性血管内凝血（DIC）死亡，1例为术后猝死。术后胆道损伤转上级医院1例。

2.1 胆囊动脉变异情况

2.1.1 起源变异 来自右肝动脉18例，胃十二指肠动脉6例，肝固有动脉2例。

2.1.2 胆囊动脉分型及走行 主干单支型胆囊动脉10例；分支型胆囊动脉18例，其中2分支型17例，3分支型1例。10例主干单支型均走行于胆囊三角内。分支型：各分支均在胆囊三角内者15例；另外3例中各有1分支走行胆囊管后外侧，其余分支均在胆囊三角内。走行变异：位于胆囊管前侧9例，其中横跨位4例；位于胆囊管外侧6例；位于胆囊管后侧3例；紧贴在胆囊管内侧4例；呈螺旋状缠绕在胆囊管上2例。

2.1.3 胆囊动脉进入胆囊部位 10例主干单支型8例在胆囊颈左侧进入胆囊壁，2例在胆囊颈部右侧进入胆囊壁。2分支型中8例从胆囊颈左、右侧各1支入胆囊；其余9例中各有1支从胆囊颈左侧入胆囊，胆囊体左侧3支、右侧分布4支，分布于胆囊管前壁2支。1例3分支型有2支从Hartmann氏囊颈体交界处入胆囊，另1支于胆囊体右侧进入胆囊壁。

2.2 胆囊动脉变异对手术影响 动脉变异致腹腔镜手术，术中出血改中转开腹5例，腹腔镜下变异动脉出血误伤胆总管术后黄疸二次开腹1例。开腹胆囊切除术无术后大出血及胆总管损伤。

3 讨论

自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，胆囊切除术一直是腹部外科最常见的手术之一，是解决胆囊良性疾病的最常用手段，亦是普通外科最常见手术[3]。近年来腹腔镜外科的兴起使很多患者接受了安全、可靠、创伤小、恢复快的腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除术虽不复杂，并发症发生率和手术死亡率均很低，但其并发症往往给患者带来灾难性后果。特别是胆囊动脉的变异一直是临床胆囊切除术最容易发生严重后果及发生危险最多的问题。

胆囊动脉走行变异的临床意义：第一，充分认识到胆囊动脉走行可能存在的变异，准确辨认结扎胆囊动脉，可以防止术中出血过多，并使视野清晰，利于胆囊剥离，缩短手术时间。第二，防止将肝右动脉或肝固有动脉误当成胆囊动脉误扎、切断，以减少术中出血或影响肝脏血运。为了在结扎胆囊动脉时，不致误扎肝右动脉，必须清楚地看到胆囊动脉的远段确实是走行在胆囊壁上，并在靠近胆囊壁处，结扎胆囊动脉，若因局部炎症、粘连，无法辨认胆囊动脉，则须紧贴胆囊与胆囊管进行分离，以免损伤肝右动脉。第三，准确结扎胆囊动脉后，致视野清晰，出血少，可以防止胆囊三角其他重要结构，如胆总管、肝总管、门静脉等的损伤[4]。

在胆囊手术中，处理胆囊动脉至关重要，而胆囊动脉在起源、数目、行程上的种种变异是导致胆囊切除术中出血的重要原因[5-6]。单支胆囊动脉起源于肝右动脉者占84.0%，其余可能源于肝左动脉、肝固有脉、肝中动脉等。约23.8%为双胆囊动脉，约25.7%胆囊动脉从肝管前方跨过[7]。另外，单支胆囊动脉起源于肝右动脉，在肝总管的深部发出，经过胆囊三角，至胆囊的左缘分为深浅两支，深支分布于胆囊的肝床面，浅支分布于胆囊的游离面，约2/3的患者属于这种分布[8]。胆囊动脉是肝右动脉的分支，也可来源于肝总、胃十二指肠动脉和肠系腹上动脉等，且有可能为多2支或多支[9]。解剖异常是胆囊手术术中及术后大出血，胆道损伤一个重要因素，仔细解剖，妥善处理变异的胆囊动脉，已经成胆囊手术是否成功的关键因素。本组528例共发现胆囊动脉变异28例，正确妥善地处理变异的胆囊动脉在胆囊切除术中应引起足够重视，以免损伤动脉损伤或胆管，酿成危险，避免引发医疗纠纷。

[1] 白东晓，姚德茂，马茂，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉变异及其处理[J].新乡医学院学报，2004，21(5):364-365.

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[3] 崔健，余云.胆囊切除并发症:一个不容忽视的外科问题[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1):5-6.

[4] 江丰.胆囊动脉走行变异在胆囊手术中的临床意义[J].临床医药实践，2005，14（1）：53.

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[6] 李有秋.胆囊三角的内容及其变异[A]//2007年全国解剖学技术学术会议论文集[C]，2007.

[7] 黄洁夫.腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001:1299.

[8] 石景森，王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2003:12.

[9] 钱礼.腹部外科学［M］.上海：上海出版社，1973:519-520.

Objective To analyze gallbladder artery variation in cholecystectomy. Methods From January 2010 to December 2013 in frst people's hospital of Lingbao 528 cases of gallbladder surgery were completed. Variation of 28 cases were analyzed. Results The clinical common cystic artery variation included the origin, classifcation, and into the gallbladder parts, etc. The origin of variation: 18 cases originated from right hepatic artery, 6 cases from gastroduodenal artery, proper hepatic artery in 2 cases, 2 cases from gastroduodenal artery. Cystic artery type and line variation: main single type was in 10 cases of cystic artery; 18 cases were cystic artery branch type. Ways of cystic artery into the gallbladder parts also had in the left, right, into the gall bladder body. If not properly deal with the variation of gallbladder artery, it could cause intraoperative bleeding risk, endangered the patient's life and common bile duct damage. Conclusion We should know the importance of the cystic artery variation and pay more attention of the cystic artery variation and dispose is more important in cholecystectomy in basic-level hospitals.

Cholecystectomy; Gallbladder artery variation ; Intraoperative bleeding; Bile duct injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.044

河南 472500 河南省灵宝市第一人民医院普通外科（彭军华）