CT扫描在胰头癌手术前评估中的价值

任东，刘胜利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 肝胆胰外科，江苏 南京 210009)

·综 述·

CT扫描在胰头癌手术前评估中的价值

任东，刘胜利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 肝胆胰外科，江苏 南京 210009)

CT扫描可以较准确地评估胰头癌分期。TNM分期系统应用最广泛，而JPS分期系统能更准确反映胰头癌的分期和预后，二者可以互补。根据Lu分级标准评估胰头癌侵犯血管程度时，需审慎考虑是否节段切除门静脉系统血管。

胰头癌； 电子计算机断层扫描； 分期； 文献综述

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其中80%为胰头癌。尽管胰头癌的切除率(15%～20%)和切除后的5年生存率(<20%)均较低，但手术切除仍是治疗胰头癌最佳选择[1]。手术前准确评估病变进展程度与可切除性，是提高胰头癌切除率和5年生存率的重要前提之一。迄今对胰头癌的评估主要靠影像学资料，包括电子计算机断层扫描 (computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、B型超声(B ultrasound，BUS)及正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography,PET)/CT等，其中CT在胰头癌诊断和评估中应用最普及。鉴于此，作者对CT扫描在胰头癌手术分期及可切除性评估的相关进展进行综述。

1 CT对胰头癌分期的判断价值

1.1 胰头癌分期

自1943年Denoix[2]首先提出胰腺癌分期系统，人们对胰腺癌的临床分期进行了多次修订，以期更准确反映其进展程度。

1981年美国癌症联合委员会(AJCC)提出了TNM(T代表原发肿瘤情况，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况)分期标准并被国际抗癌联盟(UICC)所采用，此后不断完善形成了现今已被广泛使用的胰腺癌分期标准[2]。在该分期标准中，肿瘤情况T的划分以Tis表示原位癌，T1表示肿瘤最大径≤2 cm且未突破胰腺包膜 ，T2表示肿瘤最大径>2 cm但未突破胰腺包膜，T3表示肿瘤突破胰腺包膜但未侵及腹腔干(CA)和肠系膜上动脉(SMA)，T4表示肿瘤突破胰腺包膜且侵及CA或SMA(因胰腺癌单独侵犯门静脉系统没有明显影响手术预后效果，故在该标准中并未涉及门静脉系统)[3-4]。该分期标准的淋巴结转移设置为N0(无淋巴结转移)和N1(出现胰周淋巴结转移)；远处转移设置为M0(无远处转移)和M1(出现远处转移)；该标准还谨慎地设置了Tx、Nx亚组(x代表对应指标无法评估)[3]。临床上TNM分期需要根据病理结果来最终确定，胰头癌的临床TNM分期标准也与上述完全一致。

与TNM分期类似，日本胰腺协会(the Japan Pancreas Society，JPS)在1980年提出了胰头癌JPS分期，此后进行了多次修订，直至2002年简化后的JPS分期沿用至今。在简化后的分期中，肿瘤情况T的划分以T1为肿瘤最大径≤2 cm且肿瘤未突破胰腺包膜，T2为肿瘤最大径>2 cm但肿瘤未突破胰腺包膜，T3为肿瘤突破胰腺包膜(serosa)、或侵犯胰腺后组织(retropancreatic tissue)、或侵犯十二指肠(duodenum)、或侵犯远端胆管(distal bileduct)，T4为肿瘤侵犯门静脉系统(portal venous system)、或侵犯胰周动脉系统(arterial system)、或侵犯胰腺外神经丛(extra-pancreatic nerve plexus)、或(和)侵犯其他器官(other organs OO)[4]。简化后的分期淋巴结转移设置为N0(无淋巴结转移)、N1(第1站淋巴结转移)、N2(第2站淋巴结转移)、N3(第3站淋巴结转移)；远处转移设置为M0(无远处转移)和M1(出现远处转移)[4]。

胰头癌临床分期TNM和JPS共存，提示两者存在差异和互补。TNM分期系统简单、易懂，也与其它系统肿瘤的TNM分期类似，应用较广泛。然而，TNM分期系统难以真实反映胰头癌生物学特性，对于胰头癌预后的评估价值也有限，其分期也需要最终病理结果来确定。相比之下，JPS分期系统不仅考虑了胰头癌解剖和生物学特性，也考虑了其淋巴转移的引流方向，能更准确反映胰头癌的分期和预后。然而JPS分期过于复杂，尤其是在评估淋巴结转移中N的划分时需要收集更完整更详细的淋巴结清扫的分组资料，这些资料在常规胰头癌根治病例中不能完整提供，由此限定了JPS的应用范围。

1.2 评估原发肿瘤

胰头癌多起源于胰腺导管上皮，为乏血供肿瘤，在增强CT扫描中表现为低或等信号实质性包快[5]。目前CT对于胰头腺癌诊断的敏感度在75%～100%之间，若胰头癌直径(D)>2 cm其敏感度可达98%，若D≤2 cm其诊断的敏感度也仅为66%～77%[5]。

用CT判断胰头肿瘤大小与术后病理的一致性较好[6]，但难在早期发现是否突破胰腺包膜、是否外侵临近器官组织。一般认为，胰头癌D≤2 cm很少突破胰腺包膜发生外侵，而胰头癌D>2 cm则外侵可能性大幅提高[7]。

用CT判断胰头癌是否发生外侵，其直接征象为胰头癌与周围组织结构的界限、解剖关系的不清，间接征象为胆管扩张、十二指肠管壁增厚或梗阻，且肿瘤的密度及强化程度越低其恶性程度越高[8]，越可能发生外侵。

用CT判断胰头肿瘤是否侵犯胰周大血管(CA、SMA、肝总动脉(CHA)、门静脉、肠系膜上静脉)准确度较高，其准确性可达91%[9]。肿瘤与血管间脂肪层消失即提示可能已侵犯血管，而血管管腔狭窄、扭曲甚至闭塞则是血管被侵犯的确切证据。Zhao等[10]的研究结果提示CT对于判断血管受侵的准确性为90%；其中对于门静脉系统受侵的敏感度和特异度分别为75%、91%，准确性为91%；而对于判断动脉系统(CA、SMA、CHA)受侵的敏感度和特异度分别为68%和92%，准确性为88%。血管受侵假阳性的出现主要是因为血管周围炎症组织渗出、浸润，目前尚无特异的标准来鉴别血管的炎症浸润和肿瘤侵犯。

嗜神经侵犯为胰头癌的特性之一，多数胰头癌在早期即可发生胰腺外神经侵犯[11]，在TNM分期标准中相当于侵犯SMA或CA，在JPS分期中被视为T4[4]。胰腺外周围神经沿大血管分布，在判断是否有神经侵犯时应将注意力集中在血管周围间隙。胰外神经丛受侵一般缺乏特异的CT征象，主要表现在胰头血管(肝十二指肠韧带旁、腹腔干周围、SMA周围、胰后腹主动脉)脂肪间隙密度增高或有不规则的条索影、网状影或团块影，但难以和正常脂肪组织相鉴别。

1.3 评估淋巴结

CT扫描可发现胰头血管周围淋巴结肿大，呈卵圆形，分布在胰周动脉血管旁脂肪间隙，可相互融合[9,12]。目前用CT难以判定所发现的淋巴结为N0还是N1，有关胰周围淋巴结肿大的CT征象与病理阳性结果的比较研究文献也较少，有必要深入研究。在一Meta分析研究中拟以淋巴结短径>1．0 cm为参考，其阳性敏感性为0～38%[12]。

1.4 评估远处转移

胰头癌最常见的转移为肝转移、腹腔转移、肺转移、骨转移，以肝转移最为常见。对于肝转移的评估，当前CT的敏感性约为76%，而对于直径小于1 cm的微小转移灶，其敏感性约为64%[13]。在没有腹水的情况下，胰头癌的腹腔转移灶通常都是难以被CT所发现[9]。

2 CT对胰头癌可切除性的评估

胰头癌早期很难发现，发现时多已处于进展期而无法行根治性手术。引起胰头癌无法切除的原因主要是肿瘤侵犯周围组织、血管或发生肝脏、腹腔等远处转移。目前国内外学者普遍认为肿瘤出现远处转移为手术禁忌证；胰周大动脉(SMA、CHA、CA)受侵而难以剥离时不宜作根治性切除；对门静脉系统而言，在保证切缘阴性的前提下切除受侵血管后再吻合也可能取得较好的预后[3,14]。因此，CT对胰头癌可切除性评估的关键在于准确判定胰头肿瘤侵犯周围大血管与否，并在此基础上判断肿瘤侵犯血管的程度。

目前国内外学者多参考Loyer或lu分级标准评估胰头癌侵犯血管程度来判断可切除性。在Loyer分级中将肿瘤与血管关系分为六型[15]，即：A型指血管周围存在脂肪间隙；B型指肿瘤与血管间存在正常的胰腺组织；C型指肿瘤与血管关系紧密，且与血管仅点接触；D型指肿瘤部分包绕血管，且与血管接触面呈凹面；E型指肿瘤完全包绕血管；F型指肿瘤使血管闭塞[15]。Loyer认为上述A～C型提示胰头肿瘤可切除，而D～F型提示胰头肿瘤为不可切除[15]。在Lu分级中将肿瘤与血管关系分为5级[16]，即：0级指肿瘤与血管没有直接接触；1级指肿瘤与血管接触小于血管周径的25%；2级指肿瘤与血管接触为周径的25%～50%；3级指肿瘤与血管接触为周径的50%～75%；4级表示肿瘤包绕血管周径大于75%或出现血管的受压狭窄[16]。Lu分级认为0～2级提示胰头肿瘤可切除，3～4级提示胰头肿瘤不可切除[16]。在与术后病理或(和)手术描述结果的对照研究显示，上述两个判定标准的准确性相近[17]。与Loyer分级不同，Lu分级对胰头肿瘤与血管的关系进行了量化，理论上能更准确反映血管被侵犯程度，因此应用更为广泛。Zhang[18]等通过Meta分析，以Lu标准评估胰头癌侵犯血管的准确性为87%。有研究显示Lu分级在3级和4级时95%病例有血管受侵，即使分级在2级也有57%病例存在血管受侵[16]。Kaneko等[19]对肿瘤及周围血管进行三维重建，以Lu标准判断血管受侵犯的准确性为89%。

上述分级标准是根据20世纪90年代外科水平提出，未考虑动静脉受侵的差异，也未考虑血管切除技术发展等因素。临床上被侵犯的门静脉可节段切除，而被侵犯的大动脉则不考虑动脉切除[14]。理想的血管受侵评价系统应分别对动、静脉系统进行评价。Lee等[20]将动静脉系统分开评估；动脉受侵的征象为动脉被肿瘤包绕、肿瘤组织侵犯动脉周围脂肪层、动脉边缘不规则；静脉受侵的征象与Lu分级中描叙类似。若将动静脉系统分开评估，其敏感度也仅为61%[20]，评价效果并不优于Lu分级。有关胰头癌动、静脉系统受侵分开评估系统有待进一步研究。

需要指出的是，若受侵门静脉系统长度>2 cm，则静脉血管切除、重建的难度和阳性切缘率也会明显提高[21]；门静脉系统狭窄、扭曲、甚至闭塞，提示肿瘤侵犯血管壁的程度较深[22]，也提示可能已发生潜在的远处转移[23]，在评估可切除性时应引起重视。

综上所述，CT扫描判断胰头癌大小与术后病理的一致性较好，评估肝转移的敏感度也较高，但难以区分正常和转移的阳性淋巴结。胰头癌临床分期TNM和JPS共存，两者存在差异和互补。TNM分期系统应用较广泛，而JPS分期系统能更准确反映胰腺癌的分期和预后。对胰头癌可切除性的评估关键在于准确判定胰头肿瘤侵犯周围大血管与否及其程度，多用Lu分级标准来评估。考虑是否节段切除门静脉系统血管时需要审慎。

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2015-02-06

2015-03-23

任东(1989-)，男，辽宁沈阳人，在读硕士研究生。E-mail:rendong.886@163.com

刘胜利 E-mail:lsl88408@163.com

任东，刘胜利.CT扫描在胰头癌手术前评估中的价值[J].东南大学学报：医学版，2015，34(4)：640-643.

R735.9

A

1671-6264(2015)04-0640-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．032