疑似脑转移性肿瘤的巨细胞病毒脑炎一例

魏金刚，黄敬锋，杨东，蔡云龙

·病例报告·

疑似脑转移性肿瘤的巨细胞病毒脑炎一例

魏金刚，黄敬锋，杨东，蔡云龙

脑转移性肿瘤70%～80%为多发性占位病变，单个转移灶及弥漫性病变少见。成人巨细胞病毒(CMV)脑炎发病率低，主要临床表现为弥漫性全脑损害，CMV对神经系统有直接和间接破坏作用，可引起神经元凋亡，在坏死细胞中形成包涵体，周围胶质细胞增生，因此CT、磁共振检查可见类似脑转移性肿瘤的多发性占位病变。本文报道1例农妇淋雨后发热，继而出现脑损害症状和体征，CT、磁共振检查表现类似脑转移性肿瘤，最后确诊为CMV脑炎。

脑炎;巨细胞病毒;脑转移性肿瘤

魏金刚，黄敬锋，杨东，等.疑似脑转移性肿瘤的巨细胞病毒脑炎一例［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23 (3):116－117.［www.syxnf.net］

Wei JG，Huang JF，Yang D，et al.A case of cytomegalovirus encephalitis suspected as metastatic brain tumor［J］. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):116－117.

脑转移瘤多为慢性发病，脑炎多为急性、亚急性发病，巨细胞病毒(CMV)脑炎的主要临床症状是弥漫性脑功能障碍，一般临床表现为发热、呼吸道及血液系统症状，神经系统症状多为嗜睡、昏迷、癫痫样发作、运动障碍和脑性瘫痪。脑转移瘤经仔细询问病史和详细体格检查多能发现脑外原发肿瘤的临床症状和体征，如肺癌脑转移多有呼吸道症状，干咳或痉挛性咳嗽、胸痛等。临床单靠影像学检查易误诊，因不同病因可有相似的影像学表现，还需结合患者病史、临床症状和体征及实验室检查等进行综合分析。笔者诊治1例疑似脑转移瘤的CMV脑炎患者，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，54岁，农民，因“言语减少、表情呆滞1个月，左侧肢体乏力10余天”于2014－03－06入院。2014－02－04淋雨后，出现流涕、轻微咳嗽、头痛、头昏，表情呆滞，在当地卫生院就诊，按上呼吸道感染治疗(具体不详)无好转，2月中旬在镇医院检查发现糖尿病，空腹血糖约16 mmol/ L，颅脑CT扫描示大脑半球多发占位性病变。2014－02－27到市级医院就诊，颅脑磁共振考虑脑转移瘤。2014－03－06转至解放军188医院肿瘤科住院治疗。否认既往有高血压、结核等疾病史。查体:体温36.8℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压118/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。情感淡漠，表情呆滞，反应迟钝，语音低弱，回答缓慢及记忆障碍。左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，左侧Babinski征(+)。入院后行颅脑磁共振平扫+增强扫描示双侧颞叶、额叶白质及脑干、双侧基底核区、放射冠多发斑片状异常信号影，边界清，较大一个位于右侧放射冠，大小为3.1 cm×2.6 cm×2.6 cm，增强扫描后以上病灶呈不均匀环状强化。全身正电子发射计算机断层显像(PET－CT)示双侧额、颞、顶叶、右侧枕叶及双侧基底核区多发片状低密度影，代谢不高，其他部位显像未见异常。实验室检查:空腹血糖9.89 mmol/L，尿糖(+)，淋巴细胞分数为0.437，尿素氮为8.05 mmol/L。余肝功能、电解质、肿瘤标志物、肝炎抗体均正常。拟诊:(1)脑多发占位性质待定;(2)2型糖尿病。2014－03－11转入神经内科，观察患者表现似痴呆，左侧肢体偏瘫，结合影像学检查，疑为病毒性中枢神经系统感染，即行腰穿脑脊液检查及血清病毒学检查，结果如下:脑脊液无色透明，潘式试验(－)，白细胞计数3×106/L，红细胞计数38×106/L。丙氨酸氨基转移酶25 U/L，肌酸激酶1 U/L，乳酸脱氢酶26 U/L，蛋白定量411 mg/L，氯114.7 mmol/L，葡萄糖6.83 mmol/L。脑脊液培养无细菌生长。肠道病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒RNA荧光定性(－)，单纯疱疹病毒、EB病毒、梅毒螺旋体及艾滋病抗体(－)，巨细胞病毒IgM抗体(－)，CMV IgG抗体(+)。诊断:(1)CMV脑炎; (2)2型糖尿病。给予阿昔洛韦抗病毒，10 mg/kg静脉滴注，1次/8 h，小剂量甘露醇防止脑水肿，口服格列齐特缓释片+二甲双胍片降血糖治疗，治疗25 d后病情好转，意识清楚，表情自然，面带笑容，对答流利，反应灵敏，可自行起床行走，左侧上下肢肌力达5－级，左侧Babinski征(－)，血糖控制在5～8 mmol/L。复查颅脑磁共振示颅内多发病灶明显缩小或消失(见图1～3)。

图1 治疗前MRI表现Figure 1 MRI performance before treatment

图2 治疗1个月后复查MRI表现Figure 2 MRI performance 1 month after treatment

图3 治疗3个月后复查MRI表现Figure 3 MRI performance 3 month after treatment

2 讨论

病毒性脑炎患者由感染于病毒种类不同，免疫反应也不同，且其临床表现错综复杂［1］。CMV是人类疱疹病毒5型，分布广泛，人对其有广泛易患性，多为不显性感染和潜伏感染。血清学调查结果显示，40%～100%的成年人有CMV抗体，当宿主免疫功能缺陷或下降时易发病，国外报道CMV脑炎多发生于器官移植或HIV感染等免疫功能缺陷者。CMV感染可累及多器官，其在神经系统中感染可引起CMV脑炎和CMV多发性神经根炎，其中CMV脑炎可分为痴呆型脑炎和脑室脑炎，痴呆型脑炎较多见，其主要表现为亚急性起病的痴呆、意识模糊、淡漠及局灶性神经系统受损［2］。也有报道显示，CMV脑炎主要表现为定向障碍、迟钝、感觉障碍和行为异常［3］。本例患者有上呼吸道感染病史，同时有糖尿病、机体免疫功能低下，其临床症状符合痴呆型脑炎。

CMV脑炎的主要诊断依据是病原学检查，而病毒分离培养是CMV脑炎实验室诊断的金标准。但由于耗时长(需3周以上)，且病毒量少时可出现假阴性，因此其临床应用受限。随着新的检验方法(抗原、抗体及分子生物学指标等)的出现，有学者认为脑脊液抗CMV－IgM/IgG和聚合酶链反应(PCR)检测CMV－DNA也是临床诊断CMV脑炎的可靠依据［4］。在体液免疫应答中，初次应答通常需要7～10 d诱导抗体产生，主要类别为IgM，抗体亲和力低、总水平低、维持时间短。而在初次应答中形成的记忆型B细胞再次接触相同抗原后，应答会更迅速、高效持久地产生抗体，主要类别为IgG，抗体亲和力增高、总水平较初次应答呈指数级增长，且发生从IgM到IgG或IgA的转变，称为类别转换［2］。抗CMV－IgM一般出现在CMV感染早期，3～4个月内降至最低甚至消失，而抗CMV－IgG常在原发感染后2～3周出现，可终身存在［2，5］。本例患者在发病38 d后血清病毒检测抗CMV－IgM (－)，抗CMV－IgG(+)，符合适应性免疫应答抗体产生的规律。

因本例患者症状、体征、影像学、脑脊液表现符合CMV脑炎诊断，抗CMV－IgG(+)，治疗后磁共振复查有明显好转，抗病毒治疗后有良好疗效，因此临床诊断为CMV脑炎(痴呆型)。本例患者的影像学表现极为罕见，与脑转移性肿瘤极其相似，易被误诊。但只要仔细询问病史、详细进行检查、仔细分辨影像学资料，便可减少误诊，而早期足量、足疗程抗病毒治疗对改善CMV脑炎患者的预后、减少致残率及防止复发具有重要意义。

［1］吕传真，周良辅.实用神经病学［M］.4版.上海:上海科技出版社，2014:580－584.

［2］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.14版.北京:人民卫生出版社，2014:383－385.

［3］骆成榆.中枢神经系统感染［M］.上海:同济大学出版社，1998:143.

［4］谷文萍，黄蕾，周辉，等.巨细胞病毒脑炎临床分析［J］.中华内科杂志，2007，46(8):668－669.

［5］中华医学会儿科学分会感染消化学组.巨细胞病毒感染诊断方案［J］.中国实用儿科杂志，2000，15(2):121.

R 512.31

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10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.040

2014－09－12;

2015－03－04)

(本文编辑:谢武英)

521000广东省潮州市，解放军188医院神经内科