B 超引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗梗阻性肾功能衰竭临床分析

殷国民

（澧县人民医院泌尿外科，湖南常德415500）

B 超引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗梗阻性肾功能衰竭临床分析

殷国民

（澧县人民医院泌尿外科，湖南常德415500）

目的 探讨B超联合经皮肾穿刺造瘘术治疗梗阻性肾功能衰竭的临床价值。方法 回顾性分析该院2013年3~12月门诊诊断为肾后梗阻性肾功能衰竭患者22例（30个肾脏）在局部麻醉下行B超引导经皮肾穿刺造瘘术的临床资料，观察手术前后尿量和肾功能的变化。结果 22例患者30个肾脏有28个一次性穿刺成功，另2个改用直径较小引流管再次置入成功；治疗后尿量明显增加，肾功能各项指标明显改善直至正常，无严重并发症发生。结论 B超引导下经皮肾穿刺造瘘治疗肾后性肾功能衰竭创伤小、成功率高、并发症少、效果好，可提高患者生活质量。

肾功能衰竭； 梗死； 穿刺术； 肾造口术，经皮； 手术后并发症

梗阻性肾功能衰竭指一侧或对称性上行尿路梗阻完全闭塞，或因双侧输尿管结石或盆腔晚期肿瘤压迫输尿管，导致肾功能严重不全，严重者可致肾衰竭。临床常用开放性术式进行肾造瘘，治愈率较低，创伤面大，同时具有高风险性，严重影响患者的生活质量[1-2]。经皮肾穿刺造瘘术（PCN）采用穿刺针经皮穿刺肾脏体系，可及时改善肾功能，B超引导可大大提高手术准确性。本研究对本院2013年3~12月门诊诊断为梗阻性肾功能衰竭的22例患者行B超引导下PCN，缓解了肾衰竭，为梗阻性肾功能衰竭争取宝贵的手术时间，提高了手术疗效及预后。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肾后性梗阻性肾功能衰竭患者22例（30个肾脏）中男17例，女5例；年龄27~68岁，平均（48.5±12.1）岁。腰痛或腰腹部酸胀16例，患侧肾区有轻重不等的叩击痛，9例可触及上腹部包块；食欲缺乏，伴恶心7例，进食后即呕吐，伴颜面、下肢水肿，皮肤呈指压性凹陷5例，嗜睡2例，处于浅昏迷状态2例，高血压3例。梗阻病因包括：盆腔肿瘤压迫4例，输尿管结石11例，腹盆腔术后梗阻2例，输尿管镜钬激光碎石术后狭窄3例。术前尿量：少尿（100~400mL/24 h）13例，无尿（＜100mL/24 h）3例，980~1 670mL/24 h 6例。入院时检查：血尿素氮 12.3～37.4mmol/L，平均（26.5± 4.5）mmol/L，血清肌酐472.3～1 564.5μmmol/L，平均（890.5± 78.9）μmol/L。22例患者术前均行彩色多普勒超声检查，提示不同程度的双侧或单侧肾盂积水，扩张范围18~36mm；术前均于晨起空腹抽取静脉血3mL检测血尿素氮（13.7± 3.6）mmol/L、血清肌酐（680.4±240.7）μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 常规消毒并铺无菌巾后，在门诊超声室接受局部麻醉，患者取侧卧位，并垫高腰部行超声扫描，在超声检查显示肾盂和肾盂输尿管移行部的切面处以Seldinger技术安置引流管。选取11~12肋下腋前线至腋后线间作为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉后，在B超引导下选用18G穿刺针从穿刺点穿入进肾盂，过程中需要避开肾皮质内血管、腹腔脏器。拔出针芯，见尿液流出后，插入导丝至肾盂或输尿管内，退出穿刺针，记录穿刺针穿刺的深度；沿导丝方向置入7-15F筋膜扩张器逐级扩张通道，拔出扩张器，沿导丝置入16G中心静脉导管或14F双腔球囊引流管，超声定位、调整引流管头位置，证实引流管位置良好，退出导丝，固定引流管，手术完毕。观察患者术前及术后7 d血尿素氮及血肌酐水平。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCN前后患者肾功能比较 22例患者（30个肾脏）双侧肾脏同时置管8例，右侧肾脏置管9例，左侧置管5例，合计置管30个。置入16G中心静脉导管的肾脏共11个，且均一次性成功（成功率为100%），置入14F双腔球囊引流管的肾脏有19个，有2个第1次穿刺失败（成功率为89.47%），改用直径较小的16G引流管后再次置入成功。无脏器及动脉损伤，无肾周血肿形成。术后予以抗炎等对症治疗。20例患者穿刺成功后呈血性引流尿液，18例观察1~3 d后尿液颜色转至正常；2例3 d后尿液仍呈血性，予以止血药静脉滴注后尿液颜色转至正常。22例患者术后第2天尿量（1 700~2 750mL/24h）和第7天尿量（1 900~5 400mL/24 h）均明显高于术前；术后7 d肾功能迅速恢复正常，查血尿素氮和血肌酐均小于术前，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PCN前后患者肾功能比较（±s）

表1 PCN前后患者肾功能比较（±s）

时间术前术后血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）t P 13.7±3.6 6.4±2.7 2.134＜0.05 680.4±240.7 130.3±67.1 2.228＜0.05

2.2 并发症发生情况 7 d内，置入16G中心静脉导管的肾脏，5例发生引流管阻塞，有4例发生脱管；置入14F双腔球囊引流管的肾脏，1例发生脱管，没有引流管阻塞。术后1周均未见大出血、脏器损伤等严重并发症出现。

3 讨 论

梗阻性肾功能衰竭指一侧或对称性上行尿路梗阻完全闭塞，或因双侧输尿管结石或盆腔晚期肿瘤压迫输尿管，导致肾功能严重不全，严重者致肾衰竭[3]。导致肾后梗阻性肾功能衰竭的原因很多，基本分为腔内和腔外对输尿管的压迫。手术解除梗阻、内支架管引流、经皮肾穿刺造瘘等为目前治疗本病常见方法[4]。解除梗阻是治疗本病的关键。在患者病情允许的情况下，可首选不同的方法解决梗阻，但是当患者病情危急、不容等待解决梗阻来挽救生命时，此时引出患者肾盂、输尿管积液、缓解肾脏负担、恢复肾脏功能成为首要任务，待肾功能恢复后才可以解决梗阻为目的进行系统的治疗。B超引导下PCN在门诊局部麻醉下就可以完成，处理简单，创伤小，成功率高，效果明显，恢复快，具有独特的优势，为根治梗阻赢得时间。超声引导下可以很清晰地显示欲穿刺部位及穿刺途径，可清楚地观察穿刺全过程，能够精准穿刺，彩色多普勒超声还能显示血管的分布区域，从而在穿刺过程中可成功避开血管，减少术中出血和术后的肾周血肿，提高穿刺成功率，并且还避免了射线给患者带来辐射[5]。PCN的特点：（1）在B超指引下进行，具有简易、准确且安全的特点，能及时解除梗阻，保护肾功能；（2）可经造瘘管加注抗生素和造影剂，以便控制感染或进一步行影像学检查[6]；（3）造瘘管可长期放置，对合并肾衰竭者效果理想[7-8]；（4）可经造瘘口行经皮肾镜取石术或成形手术；（5）引流物可间接反映肾功能。值得注意的是，本研究所采用静脉导管，管腔较小，易发生阻塞。

对于部分局部损伤、条件较差、暂时不能进行手术治疗的患者，可行B超引导下PCN，改善患者患侧的肾功能，缓解健侧肾脏负担，有利于损伤部位的愈合和恢复，为以后进一步治疗创造有利条件。B超引导下PCN还可以为下一步检查和治疗创造条件，可了解梗阻原因及输尿管及周围情况，还可以在造瘘过程中行肾盂输尿管镜检查，以及对输尿管结石进行治疗等。

本组中有30个肾脏穿刺，16G引流管100%一次性置入成功，而14F引流管只有89.47%一次性置入成功。16G中心静脉导管直径较14F小，较易置入，患者耐受较好，但由于16G中心静脉导管管腔较细，为单端孔，因此较14F引流管容易阻塞和脱管，不适合长期留置。管径较粗的14F引流管为多侧孔，不易阻塞和脱管，对于需要长期携带引流管患者适用。PCN的注意事项：（1）全程保证无菌操作，待患者身体状况和肾功能允许后，及早择期手术，避免长期置管造成的医源性感染[9]。（2）PCN早期不宜行造瘘管造影。（3）B超下插管应避开肾盂结石，防止造瘘管受压迫。（4）双侧梗阻应先穿刺一侧，次日穿刺另一侧。（5）使用生理盐水或1%普鲁卡因冲洗黏稠的引流脓液，防止引流管阻塞。

综上所述，B超引导下PCN能有效解除梗阻，引流尿液，保护肾功能，对梗阻性肾功能衰竭具有较好的疗效，且成功率和安全性高，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.037

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1009-5519（2015）09-1372-02

2014-08-04

2015-01-07）

殷国民（1974-），男，湖南常德人，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作；E-mail：laiyuan74@163.com。