微创小切开后外侧入路行人工全髋关节置换术疗效观察

杨光辉，杨太明，吴 伟

（宿迁市人民医院骨科，江苏223800）

微创小切开后外侧入路行人工全髋关节置换术疗效观察

杨光辉，杨太明，吴 伟

（宿迁市人民医院骨科，江苏223800）

目的 探讨髋后外侧入路微创小切开全髋关节置换术（MIS-THA）临床疗效。方法 将2011年3月至2013年11月该科收治的73例行全髋关节置换术（THA）患者分为观察组（37例）和对照组（36例）。观察组行髋后外侧入路MIS-THA，对照组行标准髋后外侧入路THA，并对两组术后各项疗效评价指标进行比较。结果 观察组在平均住院时间、术中失血量及术后数字疼痛评分法（NRS）方面较对照组有明显优势，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后随访各时间段Harris髋关节功能评分均较术前明显提高，且观察组术后6周Harris髋关节功能评分与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其术后3、12个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），随访12个月观察组Harris髋关节功能优良率（94.6%）优于对照组（91.7%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未出现髋臼松动、股骨假体松动或下沉及感染、神经麻痹、深静脉血栓形成等并发症。结论 髋后外侧入路MIS-THA与传统标准髋后外侧入路THA比较，具有软组织损伤小、住院时间短、术后疼痛轻及术后康复快等优势。

髋； 外科手术，小； 关节成形术，置换，髋； 髋假体； 手术后期间； 治疗效果

微创小切开全髋关节置换术（MIS-THA）是近年来基于标准人工全髋关节置换术（THA）发展而来的一种新型手术技术，较传统标准THA其手术切开小于10～12 cm，具有创伤小﹑术中失血少﹑术后疼痛轻﹑关节功能恢复快﹑住院时间短等优点[1]。手术入路包括前路﹑前外侧﹑双切开和后外侧入路等，特点是在完成髋骨节置换手术中部分或不切断任何肌肉和肌腱组织，仅剥离和切除关节囊。MIS-THA是目前治疗原发性退行性骨性关节炎﹑类风湿关节炎﹑股骨颈骨折﹑特发性股骨头坏死等严重髋关节病变较为理想、有效的微创技术。本研究选择2011年3月至2013年11月本科收治的37例行髋后外侧入路MIS-THA患者作为研究对象，探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科收治的行THA患者73例（均为单髋）。排除标准：（1）严重心﹑脑﹑肺﹑肾功能不全及糖尿病患者；（2）肥胖[体质量指数（BMI）≥30 kg/m2]；（3）既往有髋关节手术史及髋臼及股骨近段骨缺损需植骨重建者；（4）有严重骨质疏松﹑髋臼发育不良者。将73例患者分为观察组（37例）和对照组（36例）。观察组中男17例，女20例；年龄46～75岁，平均（56.3±7.5）岁；原发性退行性骨性关节炎17例，特发性股骨头坏死13例，股骨颈骨折4例，类风湿性关节炎3例；BMI平均（23.9± 3.4）kg/m2。对照组中男15例，女21例；年龄48～77岁，平均（57.7±8.2）岁；原发性退行性骨性关节炎16例，特发性股骨头坏死11例，股骨颈骨折5例，类风湿性关节炎4例；BMI平均（24.3±4.5）kg/m2。两组患者年龄﹑性别﹑疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 观察组 观察组患者行髋后外侧入路 MISTHA，具体如下。首先将手术床调至水平位，患者取侧卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉。完成手术区域消毒铺巾后，使用无菌记号笔标记手术切口，标记大转子的最近点。以大转子顶点下方2 cm为中心作斜切口，长7～8 cm，切开皮肤，使用电刀分离皮下组织﹑止血。摸清大转子尖，在股骨中轴稍偏后由远向近切开阔筋膜，沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，切开筋膜时可超过皮肤切开潜行分离筋膜1～2 cm，以扩大暴露范围。屈膝﹑内旋后伸髋骨节，切开大转子外滑囊向后分离，暴露髋骨节外旋肌群，沿梨状肌上缘用骨膜剥离器分离出臀小肌和关节囊间隙，插入Hohmann拉钩，将臀小肌拉向上方。切开近侧5mm股方肌，股骨颈下方关节囊外插入Hohmann拉钩拉向下方，充分暴露后方关节囊，并完整切除。屈曲﹑内收﹑内旋髋骨节使之后脱位，清除股骨颈后方和梨状窝区域的软组织，暴露转子间嵴和大转子与股骨颈之间的结合部。在股骨颈上下缘各置一Hohmann拉钩，用手指摸清小转子，根据术前计划，用电刀先行股骨颈截骨，然后使用取头器取出股骨头。使用一Hohmann拉钩置于髋臼缘前方4点（右髋）或8点（左髋）处，股骨大转子拉向前方，后将患髋屈曲内旋30°左右，暴露髋臼，清除盂唇及周围骨赘。使用带偏距的髋臼锉磨锉髋臼，注意控制俯倾角和前倾角的角度及打磨深度。采用压配技术将合适的髋臼杯假体植入髋臼骨床中，使髋臼假体获得45°外展和20°前屈。用锤短促敲击髋臼假体数次，使其安全嵌入髋臼内。对于压配固定不可靠者，可使用髋臼辅助固定螺钉。屈曲膝关节，内收内旋髋骨节，使用箱式骨刀从股骨大转子内侧和股骨颈外侧凿入股骨近端髓腔，去除骨质然后用髓腔钻进行扩髓，扩髓深度应根据股骨假体所需的安装深度决定。扩髓完成后，使用专用带偏距的髓腔锉连接手柄开始锉髓腔，直至髓腔完全与置入体匹配。将试样内衬插入髋臼杯﹑插入试样股骨头，并试行髋骨节，获得满意的下肢长度﹑股骨偏距﹑活动度和关节稳定性后，将髋骨节再次脱位。内衬置入股骨柄股骨头安装并复位髋骨节。彻底止血，冲洗伤口，仔细修复外旋肌群，留置负压引流管，逐层关闭切口。

1.2.1.2 对照组 对照组患者行标准髋后外侧入路THA，即采用连续硬膜外阻滞麻醉，取患髋向上健侧卧位，髋关节屈曲90°以大转子后缘为中心，作10～15 cm长纵向切口，切开皮下组织，在臀大肌下端沿肌纤维方向钝性分离，在臀大肌附于阔筋膜处将阔筋膜向远端纵向切开4～5 cm，暴露大转子后缘，切断梨状肌﹑上下孖肌﹑闭孔内肌等外旋短肌群，向前后牵开臀中肌髋外肌群，T形切开关节囊，显露股骨头股骨颈及髓臼缘；标记出股骨颈截骨线并截骨，使用取头器取出股骨头，进行扩髓、假体安装、复位，检查关节活动度及下肢长度，冲洗止血，缝合关节囊和外旋肌群，放置引流管，逐层缝合切口。具体手术操作参考《人工髋关节外科学》[2]。

1.2.1.3 术后处理 两组患者均术后常规应用抗生素3～4 d，同时皮下注射低分子量肝素钙，以预防深静脉血栓形成（DVT），术后24～48 h拔除引流管，术后1～2 d即可行下肢肌肉功能锻炼，并配合踝﹑膝关节的主动伸屈锻炼。术后第1天鼓励患者扶双拐部分负重下地活动，术后4周后由单拐逐步过渡至弃拐负重行走。

1.2.2 疗效评价指标 观察两组手术时间﹑平均住院时间﹑术中失血量﹑术后并发症﹑术后疼痛及随访各时间点髋关节功能评分并进行比较。其中疼痛评分采用数字疼痛评分法（NRS），用0～10数字代表不同分值评估疼痛程度：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧痛。髋关节功能评分采用Harris髋关节功能评定标准[3]，包括Ⅰ疼痛44分，Ⅱ功能47分，Ⅲ无畸形4分，Ⅳ活动范围5分，满分100分：优90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差小于70分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后疗效评价指标比较 观察组在平均住院时间﹑术中失血量及术后NRS疼痛评分方面较对照组有明显优势，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后随访各时间段Harris髋关节功能评分均较术前明显提高，且观察组术后6周Harris髋关节功能评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组术后3﹑12个月Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

表1 两组患者术后疗效评价指标比较（±s）

表1 两组患者术后疗效评价指标比较（±s）

间 住院时间（d）术中失血量（mL）术后NRS（分）观察组对照组P 37 36 -112.5±17.3 116.2±20.5＞0.05 9.8±1.7 16.3±2.3＜0.05 171.6±37.5 327.2±32.8＜0.05 3.2±1.3 6.7±1.8＜0.05

表2 两组患者手术前后各随访时间段Harris髋关节功能评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后各随访时间段Harris髋关节功能评分比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

组别n Harris髋关节功能评分术前 术后6周 术后3个月 术后12个月观察组对照组37 36 48.7±3.7 49.2±4.5 89.2±3.1ab72.4±2.6a91.3±2.3a90.6±2.0a93.1±3.6a92.7±3.2a

2.2 两组术后随访及并发症发生情况比较 两组患者术后均获12个月的随访，观察组Harris髋关节功能优28例，良7例，可2例，优良率94.6%，对照组优25例，良8例，可3例，优良率91.7%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未出现髋臼松动﹑股骨假体松动或下沉、感染﹑神经麻痹﹑DVT等并发症。

3 讨 论

THA是治疗严重髋关节病变疗效显著，应用广泛的人工关节手术，大量文献表明，THA可获得满意的长期临床效果，术后10年髋关节功能优良率达90%以上，但由于传统THA存在切口过长（平均15.6 cm）[4-6]，解剖层次多，术中需切断梨状肌﹑上下孖肌﹑闭孔内肌等外旋短肌群，手术创伤较大，且有损伤坐骨神经的可能[7]，致使术后康复时间长，给患者带来诸多不便[8]。近年来，随着手术技术﹑假体设计的改进，关节承重面的改良，关节假体使用寿命的延长及计算机技术的应用，在追求更小手术创伤和更快术后恢复的微创理论基础上，发展而来的MIS-THA以不同入路（前侧﹑前外侧及后外侧）已广泛应用于临床，其优点切口小，术中不切断或部分切断肌肉和肌腱，对组织损伤较小，术中失血少﹑术后疼痛轻﹑关节功能恢复快，且未增加手术时间和并发症发生率，有效降低了医疗与护理费用[9]。陈永刚等[10]通过检索2001～2010年所有符合纳入标准的有关MISTHA随机对照试验，对手术时间﹑手术切口﹑术中失血量﹑住院时间﹑术后Harris髋关节功能评分及术后并发症发生率6项疗效评价指标进行Meta分析，其结果显示，与传统THA比较，MIS-THA手术切口小，术中失血量少﹑住院时间短﹑术后Harris髋关节功能评分高，术后总体并发症发生率相当，整体近期疗效明显优于传统THA。

并非所有需行THA的患者均适用MIS-THA，其存在手术适应证和禁忌证，对于严重心﹑脑﹑肺﹑肾功能不全及糖尿病患者，肥胖（BMI≥30 kg/m2）﹑有严重骨质疏松﹑髋臼发育不良者﹑既往有髋关节手术史及髋臼及股骨近段骨缺损需植骨重建者均不适合行MIS-THA。顺利完成MIS-THA，在较小的手术视野进行操作，需要对常规手术器械进行改进和改良，以达到正确安放假体要求：（1）采用长柄过弯形状的Hohmann拉钩，便于在切口内部操作，防止对周围组织过分牵拉损伤；（2）采用带偏距的锉磨和放置工具，以及低耸度的髋臼锉；（3）使用组合式非骨水泥假体，有利于在有限空间中简化操作，避免清除骨水泥的过程。MIS-THA顺利实施还需仔细确认切口缩小后的准确定位，同时术中应采用移动窗口技术，即分步依次暴露手术区域，在暴露一侧时放松对侧的Hohmann拉钩，如此可较好地显露手术操作区域，又不会因过度牵拉造成软组织挫伤和皮肤撕裂。术中应注意对切断的肌肉和关节囊进行修复，以加强关节术后的稳定性[11]。

本文对MIS-THA与传统THA进行对比研究，结果与王建然等[12]研究结果基本一致。两组患者术后末次随访（术后12个月）均未出现髋臼松动﹑股骨假体松动或下沉及感染﹑神经麻痹﹑DVT等并发症。MIS-THA较传统THA具有创伤小﹑术中失血量少﹑住院时间短﹑术后疼痛轻﹑关节功能恢复快等优点，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.033

B

1009-5519（2015）09-1363-03

2014-11-19

2015-01-22）

杨光辉（1968-），男，江苏宿迁人，副主任医师，主要从事骨科关节外科临床工作；E-mail：13305248199@189.cn。