不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效观察

王 谦，杨能红，唐 怡

（贵阳医学院，贵州贵阳550004）

不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效观察

王 谦，杨能红，唐 怡

（贵阳医学院，贵州贵阳550004）

目的 针对不同患者具体病情选择不同的手术方式，对比分析不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2014年10月在该院肝胆外科应用3种不同手术方式治疗胆囊结石合并胆总管结石78例患者的临床资料，分为A组38例，B组22例，C组18例。A组行传统开腹胆囊切除术联合开腹胆总管探查术和T管引流术，B组行腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术，C组行经内镜逆行胰胆管造影联合Oddi括约肌切开取石术、内镜下鼻胆管引流术及腹腔镜胆囊切除术。比较三组患者住院时间、住院费用及术后并发症等情况。结果 B组患者住院时间[（6.68±2.59）d]明显短于C组[（12.50±7.29）d]及A组[（14.59±6.27）d]，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组[（24 797.89±7 721.61）元]及B组患者住院费用[（23 669.65±10 889.11）元]明显低于C组[（32 997.84±6 948.03）元]，差异有统计学意义（P＜0.05），但A组与B组患者住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术创伤小、恢复快，住院时间明显短于其他术式，且住院费用也较低；不同术式有其各自的手术适应证及优缺点，需根据患者具体病情、医院的医疗设备，以及术者对各种设备掌握的熟练程度选择不同的术式。

胆结石； 胆总管结石； 胆囊切除术，腹腔镜； 引流术； 住院时间

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见病。有文献报道，胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的11.5%[1]。对该病的治疗以往多以开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）联合胆总管切开和T管引流术为主。随着内镜微创技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆管外科的应用越来越广泛[2]，相互联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创诊疗技术应运而生，并得到广泛应用，使得该疾病手术治疗方式不再单一。现将2013年1月至2014年10月在本院肝胆外科应用不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的78例患者的治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在本院应用不同术式治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者78例，其中男31例，女47例；年龄14～89岁，平均（51.4±19.1）岁。将其分为A组38例，B组22例，C组18例。所有患者术前均有不同程度右上腹间断性疼痛，其中12例并发急性胆管炎（A组7例，B组1例，C组4例）；13例并发急性胰腺炎（A组3例，B组7例，C组3例）。胆总管内结石数目小于5枚64例，≥5枚14例（A组10例，B组2例，C组2例），胆总管内结石直径0.6～2.0 cm，胆总管直径0.8～2.0 cm；术前有高血压基础疾病4例。术前上腹部B超、上腹部CT、磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）检查或术中造影检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石，同时排除肝内胆管结石及其他胆管疾病[1]。

1.2 方法 A组行传统OC联合开腹胆总管探查术（open common bile ductexploration，OCBDE）和T管引流术。B组行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE），采用“三孔腹腔镜操作法”于脐上缘、剑突下、右肋缘下穿刺，建立腹腔镜工作通道，建立气腹，压力维持在12～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），胆囊管及胆囊动脉用可吸收生物夹夹闭离断，顺行将胆囊切除，随后解剖显露胆总管，于胆总管十二指肠上段纵向切开胆总管约1.0～1.5 cm，经右肋缘下Trocar插入胆管镜，取净胆总管内结石并确认胆总管下端通畅，视胆总管扩张情况，放置适宜大小T管，后用4-0可吸收线间断缝合胆总管，温氏孔处放置引流管。将T管及腹腔引流管经右腹壁戳空引出。术前无黄疸、胆红素无明显异常或术中胆道镜证实胆管内结石已取净无残留结石、胆道无明显炎症、胆总管下端通畅无狭窄的患者[3]，用4-0免打结可吸收线连续一期缝合胆总管，温氏孔处放置引流管。C组先行经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）联合Oddi括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）和鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydraingage，ENBD），术后恢复后再行LC。在静脉全身麻醉下沿胆总管走行方向行Oddi括约肌切开约1.0～1.5 cm，切开后网篮取石。结石取净后，再次胆管造影确认无结石残留，同时留置鼻胆管引流3～5 d。术后24、48、72 h复查血、尿淀粉酶，若术后无并发症（如急性胰腺炎、胆道出血等）或经治疗恢复后，择期再行“三孔腹腔镜法”LC。比较三组患者住院时间、住院费用及术后并发症等。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组手术治疗效果及并发症发生情况比较 三组患者均取净结石，治愈出院，无严重并发症发生。A组术后均携带T管，术后4例发生并发症，其中3例脂肪液化，1例因卧床时间长致坠积性肺炎。B组与C组均无伤口脂肪液化。B组术后仅1例携带T管，其余均行胆总管一期缝合术，无一例中转手术及发生并发症。C组1例ERCP+EST+ENBD术后继发胆总管结石，择期行LC+LCBDE，无中转手术；4例ERCP术后诱发急性胰腺炎，经治疗恢复后择期行LC，LC术后无并发症；4例行ERCP+EST取石失败后择期行OC+胆总管切开+胆道镜探查取石+T管引流术取净结石。

2.2 三组患者住院时间及住院费用比较 B组患者住院时间明显短于C组及A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但A组与C组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组及B组患者住院费用均明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），但A组与B组患者住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者住院时间及住院费用比较（±s）

表1 三组患者住院时间及住院费用比较（±s）

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组n 住院时间（d） 住院费用（元）38 22 18 14.59±6.27a6.68±2.59 12.50±7.29a24 797.89±7 721.61b23 669.65±10 889.11b32 997.84±6 948.03

3 讨 论

3.1 传统开腹手术与内镜微创技术比较 胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状和体征明显、容易引起胆源性胰腺炎等特点，该病手术治疗的特殊性在于治疗策略需同时包括胆总管结石和胆囊结石两方面[4]。目前对于该病手术治疗方法有以下几种：（1）OC联合胆总管切开、胆道镜探查取石和T管引流或一期缝合术；（2）OC+OCBDE联合胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术；（3）LC联合胆总管切开、胆道镜探查取石和T管引流或一期缝合术；（4）LC术前或术后行ERCP+EST+ENBD[5]。以上各种手术治疗方式均有局限性，均有其适应证及禁忌证。以往以传统开腹手术（OC+OCBDE+T管引流术）为主[1，6]，具有广泛适应证：适用于腹部手术史、上腹部粘连、胆源性胰腺炎、复杂肝内胆管结石、胆总管结石较大、胆总管结石嵌顿、病情较重的患者，以及尚未开展腹腔镜技术的医疗单位[7]。但该术式也有其不足之处及术后相关并发症，如创伤大，对有其他并发症患者手术风险更高、术后住院时间长、术后长期卧床易导致坠积性肺炎及术后切口易感染及脂肪液化，并有长时间带T管生活不便，T管易脱落及折断等不足，可因胆汁大量外引流后导致内环境紊乱、食欲减退。本文中介绍的LC+ LCBDE和ERCP+EST+ENBD后择期行LC 2种微创手术治疗方法与传统开腹手术比较，具有创伤小、术中取净结石率高、肠功能干扰小，术后恢复快、住院时间短，术后伤口不易发生感染及脂肪液化；术中胆总管条件允许情况下不需留置T管，避免术后长期留置T管影响其生活等优点。本研究结果显示，A组38例患者，术后3例并发伤口脂肪液化，B组与C组均无伤口脂肪液化；B组与A组住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组与A组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但两组住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。综合上述诸多因素，B、C组与A组比较，患者更愿意接受微创手术治疗。

3.2 LC+LCBDE与先行ERCP+EST+ENBD择期行LC比较 近年来，随着微创技术的发展，ERCP+EST+ENBD治疗肝外胆管结石是首先方案[8]，LC作为治疗有症状的胆囊结石患者的主要方式，已经得到国内外学者的公认。然而对于胆囊结石合并胆总管结石的处理和微创方法的选择，目前国内外尚有争议[9]。LC+LCBDE与LC+术前（或术中、术后）EST这2种手术方式是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方式[10]。2种微创技术在实际应用中有各自的手术适应证、禁忌证及优缺点，如何选择临床上持有不同观点，目前仍然未形成统一认识[11]。但针对胆总管结石同时伴胆总管下端狭窄患者，LC+LCBDE望尘莫及，此时需考虑先行ERCP+EST+ ENBD术后择期行LC，同时可处理胆总管下端狭窄，EST可起到“一箭双雕”的效果[10]。目前关于ERCP+EST+ ENBD与LC的操作先后顺序尚有争议，多数文献报道，采用先ERCP+EST+ENBD后再行LC的方式较好。因此，本研究采用该手术方式，术后不留T管，同时无需切开胆总管，避免了胆漏的发生[12-13]。LC+LCBDE在全身麻醉下一次性手术治疗胆囊和胆总管两处胆石病变，与术前ERCP+EST+ENBD择期行LC的分期手术方案比较，取石成功率高，术后残存结石发生率低，同时具有住院时间短、住院费用低、术后并发症少等特点，易推广应用。然而，先行ERCP择期行LC，很多基层医院不能开展该类手术，因设备昂贵，对手术医生的技术要求高，同时ERCP+EST+ENBD术后易诱发急性胰腺炎、肠穿孔、破坏Oddis括约肌的功能等条件制约，使该项技术不易推广。

总之，LC+LCBDE创伤小、恢复快，住院时间明显低于其他手术方式，且住院费用较低。在掌握好各种术式适应证及禁忌证的前提下，同时需根据患者的具体病情、医院的医疗设备及术者对各种设备掌握的熟练程度选择不同的术式进行治疗。既体现了以患者为中心的精神，也符合具体问题具体分析、解决的原则。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.030

B

1009-5519（2015）09-1357-03

2014-12-18）

王谦（1982-），男，贵州六盘水人，在读硕士研究生，主要从事肝胆胰脾基础疾病的外科治疗工作；E-mail：396714033@qq.com。

杨能红（E-mail：yangnenghong@sina.com）。