益气通脉汤联合常规西药治疗心肌梗塞后心绞痛患者的效果及安全性分析

马 骏 范 辉 雷钰娇

新疆医科大学附属中医医院心脏中心 (乌鲁木齐830000)

益气通脉汤联合常规西药治疗心肌梗塞后心绞痛患者的效果及安全性分析

马 骏 范 辉 雷钰娇△

新疆医科大学附属中医医院心脏中心 (乌鲁木齐830000)

目的：探讨益气通脉汤联合常规西药治疗心肌梗塞后心绞痛(PMIA)的临床疗效与安全性。方法：将PMIA患者148例随机分为治疗组与对照组各74例。对照组予以常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药益气通脉汤治疗，对比两组的临床治疗效果及不良反应。结果：治疗组的心绞痛和中医证候总有效率分别为93.24%、95.95%，均显著高于对照组的82.43%、89.19%(P<0.05)；治疗后治疗组的心绞痛发作频率及TIB显著低于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组的血脂指标(TC、TG、LDL-C)均显著高于对照组(P<0.05)；治疗组的心脏事件发生率为6.76%，显著低于对照组的28.38%(P<0.05)。结论：益气通脉汤联合常规西药治疗心PMIA能够改善临床症状，保护心功能，提高临床疗效，并可预防PMIA发作及再梗死。

心肌梗塞后心绞痛(PMIA)是指急性心肌梗塞患者在胸痛症状缓解后1～30d内复发心绞痛，心绞痛类型属于不稳定型。PMIA是一种较为常见的心肌梗塞并发症，PMIA发作多提示患者临床预后不良，如不及时采取有效治疗，可能诱发再梗塞、猝死以及急性心力衰竭等严重后果[1]。目前，临床治疗PMIA的主要目的是缓解胸痛症状，预防再梗塞或者梗塞灶延展，改善患者的心功能，预防发生猝死或者心衰等。主要采用改善血液流变学、降低心肌耗氧量、解除冠状动脉痉挛以及抗凝等，但长时间用药副反应较多，尤其是长期使用硝酸酯类药物可诱发部分耐药性作用[2]。PMIA属于中医学“真心痛”、“胸痹”等范畴，属于本虚标实之症，本虚为脏腑阴阳气血虚衰，标实为风痰瘀火，当治以益气、化瘀、通脉之法。我院对PMIA患者在常规西药治疗的基础上加用益气通脉汤治疗，获得了较为满意的疗效，现报道如下。

临床资料 纳入2012年1月～2014年12月，我院收治的PMIA患者148例，随机分为治疗组与对照组各74例。治疗组男31例，女43例；年龄40～75(63.45±8.24)岁；心梗部位：38例前间壁，24例下壁，10例广泛前壁，2例高侧壁；合并症：36例高血压，22例高血糖，43例高脂血症。对照组男34例，女40例；年龄42～73(63.71±8.55)岁；心梗部位：34例前间壁，24例下壁，15例广泛前壁，1例高侧壁；合并症：32例高血压，24例高血糖，41例高脂血症。两组的基线资料经统计学比较无明显差异(P>0.05)。

诊断标准 ①西医诊断标准符合《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》[3]中的PMIA诊断标准；②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中关于胸痹的诊断标准，均属于气虚血瘀证。

纳入标准 ①符合中西医诊断标准，属于中医辨证气虚血瘀型；②均为梗塞后1～30d内再发梗塞；③年龄在40～75岁之间，性别不限；④均能够配合治疗与临床试验观察；⑤患者均自愿参与本次研究，签署了知情同意书。

排除标准 ①心肌梗塞病程>30d；②合并甲状腺功能亢进、严重心肺功能不全、肝肾功能障碍、造血系统疾病、重度高血压以及其他类型心脏疾病；③合并精神神经障碍、语言障碍等影响治疗及疗效观察者；④过敏性体质或者对多种药物过敏者；⑤治疗依从性较差或临床资料不全影响疗效判定者。

治疗方法 两组均予以卧床休息，尽量减少说话，控制饮食清淡，宜进流质饮食，遵循少食多餐原则，并鼓励患者多饮水。予以常规对症支持治疗，例如降血压、降血脂、降血糖以及吸氧等。

对照组予以常规西药治疗，即予以极化液治疗，予以硝酸酯类药物静脉滴注；予以拜阿司匹林(国药准字J20080078)口服，100mg/d；予以β受体阻滞剂美托洛尔(进口药品注册号：H20100171)口服，95～190mg/d，1d1次；予以ACEI类药物培哚普利(国药准字H20034053)口服，2～4mg/d；予以他汀类药物阿托伐他汀钙片(国药准字H20103631)口服，10mg/d；予以硝酸甘油(国药准字H23021574)舌下含服，0.25～0.5mg/次，每5min可重复1次直至疼痛缓解。用药4周为1疗程，连续用药2疗程。

治疗组在对照组常规西药治疗的基础上，加用中药益气通脉汤口服，药用：黄芪30g，党参、当归、丹参、红花、三七粉、柴胡、葛根、枳壳、桔梗及牛膝各15g，桂枝、川芎及赤芍各10g，炙甘草6g。上述方剂1d1剂水煎取汁300mL，分早晚各1次温服，4周为1疗程，连续治疗2疗程。

疗效标准 安全性指标 分别于治疗前后各检查1次常规体检项目、肝肾功能、血尿便常规等，并随时记录治疗期间药物不良反应发生情况。

疗效性指标 心绞痛发作频率：观察和记录患者每周心绞痛发作情况；中医症状：观察治疗前及治疗后主要临床症状改善情况，包括胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、胁肋胀痛及腰膝酸软，并采用半定量法进行量化评分，按照无、轻、中、重度以0～6分评价，各项总分为证候总评分；心电图检查：常规进行24h动态心电图检查，记录缺血总负荷(TIB)变化；血脂指标：检测空腹血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

心绞痛疗效判定标准 显效：临床完全或基本消失，心电图检查基本恢复正常，硝酸甘油用量、PMIA发作次数与持续时间降低≥80%；有效：临床症状显著减轻，心电图压低ST段回升>0.05mV，硝酸甘油用量、PMIA发作次数与持续时间降低50%～80%；无效：症状及心电图无明显改善，PMIA发作次数与持续时间无明显改善，硝酸甘油用量减少不足50%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

中医证候疗效判定标准 显效：临床症状消失或中医证候减分率为70%以上；有效：临床症状显著改善，中医证候减分率30%～70%；无效：症状无改善或加重，中医证候积分降低不足30%甚至增加。

治疗结果 心绞痛疗效 治疗组的心绞痛治疗总有效率相比于对照组显著提高(P<0.05)，见表1。

表1 两组心绞痛疗效比较

中医证候疗效 治疗组的中医证候总有效率相比于对照组显著提高(P<0.05)，见表2。

表2 两组的中医证候疗效比较

心绞痛发作频率及TIB 两组治疗后心绞痛发作频率及TIB均显著降低(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后心绞痛发作频率及TIB比较

血脂指标 治疗后两组TC、TG、LDL-C水平均显著降低，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后血脂指标比较

安全性评价 两组治疗前后肝肾功能检查、血尿便常规检查均无异常，治疗期间无药物相关性副反应。

心脏事件 治疗组2例再发心绞痛，1例再发心肌梗塞，2例心力衰竭，心脏事件发生率为6.76%；对照组9例再发心绞痛，2例心肌梗塞延展，4例再发心肌梗塞，4例心力衰竭，2例猝死，心脏事件发生率为28.38%。治疗组的心脏事件发生率显著低于对照组(χ2=14.679，P=0.000<0.05)。

讨 论 PMIA属于不稳定型心绞痛，病情变化较快，如不及时采取有效治疗，将影响心肌梗塞的近远期疗效，甚至可导致心功能进一步恶化或者诱发其他心脏事件，故心肌梗塞患者并发PMIA时多提示临床预后不良。目前临床多采用药物治疗，但溶栓治疗具有较大的局限性，仅适用于发病时间<6h并且无溶栓禁忌症者，治疗时间窗较短，大部分患者不具备溶栓治疗条件[4]。硝酸酯类药物反复长期使用不仅可能引起耐药性，还可出现作用时间缩短以及血流动力学效应降低等[5]。因此，临床单纯应用上述西药治疗PMIA往往难以获得满意疗效，甚至可能导致心肌缺血加重。

祖国医学认为PMIA属于中医学“真心痛”、“胸痹”等范畴，属于本虚标实之证，本虚为脏腑气血衰微，多以年老体衰、劳逸失调、脏腑功能衰减而致阴阳气血不足，气为阳，气虚则上焦阳虚，导致营血推动无力，运行滞缓，积久而成血瘀，导致气血不足。标实为痰浊痹阻，多因脾胃运化失司，水液内停化而为饮，久聚而凝结成痰，水饮痰湿凌心可致心气足遏以及血行不畅[6]。因此，气虚血瘀贯穿疾病始末，以气滞、血瘀共同存在并相互影响导致复杂的临床表现与病理生理变化。其病机总结起来无非心脉痹阻，故治疗本病的关键在于“通”，一方面化痰祛瘀通脉，另一方面补气益气助运，通补兼施，可实现气旺血生，帅血有力，继而疏散血瘀及痰浊，助血气健运通畅，缓解诸症[7]。贾凤玖等[8]对PMIA患者应用中药制剂丹参注射液辅助西药治疗，心电图总有效率和PMIA发作改善率均较西药治疗对照组显著提高，CRP水平较对照组显著降低。提示中西医联合治疗PMIA能够改善血管内皮功能，保护心肌损伤并抑制炎性损伤，改善临床预后。益气通脉汤中黄芪具有补中益气之功效，配伍党参可起到协同作用，增强补气扶正之功效；三七粉、赤芍、红花、当归及川芎均具有活血化瘀以及祛瘀止痛之功效；桂枝具有温通心阳之功效；丹参具有温通心脉以及活血化瘀之功效；桔梗、柴胡与牛膝、枳壳配伍可升降并济，从而调畅气机以及活血行气；葛根具有升阳举陷之功效，甘草可调和诸药[9]。全方通补兼施，可起到益气活血、祛瘀通脉之功效，与PMIA病因病机完全契合。现代药理学研究表明，党参与黄芪具有扩张冠状动脉以及改善心肌循环等作用，从而增强心肌的耐缺氧和耐缺血能力，促进心功能的康复；丹参具有降血脂、清除氧自由基、扩张心脑血管以及抑制血小板聚集等作用，能够有效预防动脉粥样硬化斑块的形成，从而预防再梗塞或梗塞灶扩展；三七及当归具有扩张冠脉、增加冠脉血流量、抑制血小板聚集以及血栓形成等作用，此外，当归还可降低胆固醇，有效预防再梗塞；葛根还具有调节纤溶活性，提高冠脉内血栓稳定性以及清除血栓等作用，对于PMIA的治疗与复发具有重要作用[10]。

本研究中，治疗组在常规西药治疗的基础上加用益气通脉汤治疗，心绞痛总有效率达93.24%，较对照组的82.43%显著提高，且心绞痛发作频率较治疗前与对照组显著改善。证实治疗组治疗方案能够起到更好的扩张冠脉、提高冠脉血液流量、保护心肌缺氧缺血以及降低心肌耗氧量等作用，促进心绞痛症状的改善。治疗前患者均存在不同程度的心悸、胸痛及胸闷等症状，经相应治疗后均得以显著改善，而治疗组的证候总有效率达95.95%，显著优于对照组的89.19%，与徐敏等[11]报道结果接近，说明益气通脉汤辅助西药治疗PMIA能够更好地改善临床症状，对PMIA的治疗作用更为显著。TIB是目前临床平均价心肌缺血程度的唯一量化指标，对临床治疗决策、病情及预后判断均具有重要指导价值。治疗组治疗后TIB较治疗前降低了81.67%左右，明显高于对照组的56.71%，与姜宏等[12]研究结果相似。提示益气通脉汤具有更好的抗心肌缺氧缺血作用，这可能是降低PMIA发作频率、持续时间、预防再梗塞以及改善临床预后的基础。PMIA的发生及发展与动脉粥样硬化密切相关，而血脂增高是发生动脉粥样硬化的高危因素，并可诱发血小板聚集、血液粘稠度升高、血栓形成等其他危险因素[13]。本研究中两组治疗后两组的血脂指标(TG、TC、LDL-C)均显著降低，且治疗组各项指标的降低幅度显著优于对照组，证实本方能够降低血脂水平，预防或者抑制脂质沉积、浸润，从而抑制粥样硬化的形成，稳定粥样硬化斑块，降低血管内膜损伤，预防血栓的形成。

综上所述，益气通络汤联合常规西药治疗PMIA能够有效改善临床症状，降低血脂水平，保护血管内皮功能、心功能与自主神经功能，减轻PMIA发作频率与程度，预防再梗塞或梗塞灶扩展，改善临床预后。

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(收稿2015-05-29；修回2015-06-27)

心绞痛/中西医结合疗法 阿司匹林/治疗应用 @益气通脉汤

R541

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.011

∆陕西中医药大学(咸阳712046)