补中益气汤在乳腺癌内分泌治疗后导致脂肪肝的临床应用*

袁 媛 胡玉琴 吴敏慧

陕西省肿瘤医院中西医结合科(西安 710061)

补中益气汤在乳腺癌内分泌治疗后导致脂肪肝的临床应用*

袁 媛 胡玉琴 吴敏慧

陕西省肿瘤医院中西医结合科(西安 710061)

目的：观察补中益气汤在乳腺癌内分泌治疗后导致脂肪肝的临床应用。方法：选取60例确诊乳腺癌内分泌治疗导致脂肪肝患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用补中益气汤随症加减平补气血阴阳，配合口服西药多烯磷脂酰胆碱456mg口服，1次 2 粒，1d3次，对照组单纯口服西药治疗，观察两组治疗后疗效。结果：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.33%，两组之间存在显著性差异(P<0.05)。结论：补中益气汤对乳腺癌内分泌治疗后导致脂肪肝有较好临床疗效。

乳腺癌是一种严重危害女性身心健康的常见恶性肿瘤[1]，目前已跃居我国女性恶性肿瘤发病率的第1位。乳腺癌的内分泌治疗已有100余年的历史，是目前国际标准治疗的有效手段，是乳腺癌综合治疗的重要方法之一[2]。由于对原发病的关注及发病初期无明显临床症状，内分泌药物所导致的脂肪变性仍常被疏忽鲜有临床报道。对于乳腺癌雌孕激素受体阳性患者，口服内分泌药物期间导致肝脏脂肪变性的研究，一方面可增加辅助内分泌治疗患者的依从性和耐受性，更重要的是另一方面可提高其生存质量和生存期，使更多患者从中获益，这对于临床工作研究具有十分重要的指导意义[3]。脂肪肝属于中医古代“胁痛”、“积聚”、“痰浊”等病范畴，临床大多以“消法”通过消食导滞、行气活血、化痰利水等方法使气、血、痰、食、水所结成的有形之邪渐消缓散。然而笔者以“补法”代表方剂“补中益气汤”为基础方，临症化裁治疗乳腺癌内分泌后导致脂肪肝患者取得较好疗效，现报道如下。

临床资料 选取就诊2011年～2014年陕西省肿瘤医院门诊及住院部患者60例采用随机号码表法抽取样本随机分为治疗组30例，对照组30例，其中男性1例，女性59例；口服三苯氧胺(TAM类)26例，口服芳香化酶抑制剂(AI类)34例，均经手术病理证实为乳腺癌免疫组化：ER(+～)或PR(+～)合并内分泌治疗中； 无肝炎病史并排除肝脏转移，治疗前肝功能及肝脏影像学均正常。KPS评分>80分，预生存期3月以上者。

诊断标准 参照《肝脏病学》对脂肪肝的分类办法，以肝脏B超或CT检查为主，结合临床症状，作为分级依据。①轻度脂肪肝：B超表现为近场回声增强，远场回声衰减不显著，肝内管状结构仍可见。CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。自觉症状不明显，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超影像学表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者。食欲不振、肝区不适为主要自觉症状，肝功能轻度异常。③重度脂肪肝：近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认，为临床B超表现。肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5。自觉腹胀闷满、肝区疼痛，甚或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常[4]。

治疗方法 治疗组以补中益气汤为基础方，黄芪20g，白术15g，甘草、人参、橘皮、升麻、柴胡、当归各6g。伴头晕耳鸣，失眠多梦，健忘，腰膝酸软，形体消瘦，咽干口燥，潮热，五心烦热，盗汗，颧红，舌红少苔或无苔，脉细数。阴虚症状者加用麦冬6g，女贞子9g。伴面色苍白无华、心悸失眠多梦、手足筋脉拘挛、皮肤干燥、双目干涩、神疲健忘，舌淡、脉细。血虚症状者当归用量增至15g,加用熟地黄、大枣各6g。伴畏寒肢冷、精神萎靡、白带清稀阳虚症状者加用肉苁蓉10g,干姜6g。联合降脂治疗。

对照组采用降脂治疗，口服多烯磷脂酰胆碱456mg(国药准字 H20059010)，1次 2 粒，1d3次，2 个月为1 个疗程，两组患者在给药治疗期间停服一切影响本临床研究的药物，并均给予控制饮食及运动疗法。

疗效标准 显效：症状及体征消失，转氨酶及血脂均恢复正常，B超或CT肝脏缩小，透亮度减低，肝回声光点减低；有效：症状及体征基本消失，转氨酶及血脂较前有所下降；无效：症状、体征及辅助检查均无好转[5]。

统计学方法 采用SPSS14.0软件进行统计分析，两组之间比较采用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。

治疗结果 两组疗效比较见表1。

表1 治疗组与对照组疗效比较

注：与对照组比较，P<0.05

讨 论 乳腺癌内分泌治疗是激素受体阳性患者的主要治疗手段，不仅需要在完成根治性手术、辅助化疗后长期维持口服，而且是晚期肿瘤患者病情进展姑息治疗的有效治疗手段。而肝脏毒性作为其毒副反应之一也表现得越来越突出，临床可表现为转氨酶升高等一系列肝炎症状，影响患者的生活质量、无疾病进展时间及总生存期，以致有些患者因不能耐受而被迫停药。近年来，化疗药物的毒副作用已被临床医生所重视，但是进入到口服内分泌维持治疗时间进补大量营养，疏于运动，摄入大于消耗，能量以脂蛋白颗粒在肝细胞中形成储藏堆积，或多周期化疗药物蓄积的肝脏毒性，随时间进展及内分泌药物作用而加重发生的脂肪肝仍然被忽视，处理上较为被动[6]。有研究表明内分泌治疗药物如他莫昔芬(TAM)、来曲唑(Femara)可强烈抑制肝细胞脂肪酸β-氧化，因而造成脂肪酸蓄积，最终引起肝细胞凋亡[7]。

中医学理论中，脂肪肝属于中医古代“胁痛”、“积聚”、“痰浊”等病范畴，多以“消法”为主，认为痰滞、血瘀乃脂肪肝的主要病机，药物多为活血化瘀、消痰导滞类。而结合多年临床观察，乳腺癌内分泌治疗导致脂肪肝患者早期以气机失调、肝失疏泄为基本病机，以恢复肝脏正常的疏理特性为要，疏肝理气、调畅气机为治疗之大法。后期因肝疏泄失常，进一步又可导致气血津液亏虚，相关脏腑功能失调[8]。气虚无法推动血液运行，津液不归正化，从浊生脂聚痰，浸淫脉道，以致血瘀痰凝，痰阻脉络而发为本病。病理产物痰湿在其发病过程中又与肝、脾、肾三脏功能失调受损紧密相关。早期病在中焦，脾失健运痰湿不化，随之久病耗伤，精血亏损，水不涵木，肝阴不足，脉络失养，疾病进展累及肝脏，肝郁夹痰湿，可变生为热。肝气不畅又可困阻脾阳，久之可耗气伤阴，并波及下焦肾脏，又可伤及肾气、肾阴，母病及子，转归演变为肝病，终致阴阳互损而致脏器虚损[9]。正如《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。属于本虚标实、无形积滞不能仅通过“下、消”等方法清除，且长期应用必将损伤正气，治疗无效甚至加重病情。所以，临证遣方用药时需注意：治疗从整体入手，不可孤立地只看“气滞、痰凝、血瘀”等病理产物而要综观全身脏腑间的相互作用，以“补法”为基本治则，其重于“益气补血、平补阴阳”，旨在扶正抗邪。

乳腺癌内分泌治疗合并脂肪肝患者临床表现多以“气血阴阳”亏虚为主，与嗜食肥甘厚腻或通常意义的药物性脂肪肝不同，可能与以下原因相关：正气亏虚为恶性肿瘤主要致病原因之一；恶性肿瘤为一种慢性、消耗性疾病，经过手术、放化疗等长期、不间断治疗必然耗伤正气。本方以“补法”代表方剂“补中益气汤”为基础方随症加减，方中重用黄芪，补中益气、升阳固表配伍人参、甘草、白术补气健脾；气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补益气血；陈皮理气和胃使诸药补而不滞并以少量升麻、柴胡升阳举陷，平补气血阴阳。总之，汗、吐、下、消、和、清、温、补为中医“八法”，应根据具体病症灵活应用，临症时需注意：若属实证，邪气有余，而正气不虚者，不可妄用补法；不可妄用滋腻类补药以免伤脾碍胃。

[1] 王知佳，郭慧君.乳腺癌内分泌治疗的不良反应及中医药干预概况[J].临床军医杂志，2013,1(41):94-96.

[2] 梁荣华，黄旭晖，王昌俊.中医药对乳腺癌内分泌治疗致骨质疏松的机理探讨[J].陕西中医,2014,35(1):882-884.

[3] 孙明芳,谢晓冬.化疗及内分泌治疗对乳腺癌患者肝脏脂肪变性影响的研究进展[J].大连医科大学学报,2010,32(3):352-355.

[4] 袁 彬,张灵小,李 纲.乳腺癌患者应用内分泌药物治疗后合并脂肪肝的临床分析[J].现代肿瘤医学,2012,5:980-981.

[5] 樊永红,苗冰清.大柴胡汤加味治疗非酒精性脂肪肝 63 例[J].内蒙古中医药,2014，(17)：6.

[6] Grattagliano I，Dortincasa P，Palmieri Vo，et al． Managing nonalcoholicfatty liver disease recommendations for family physicians[J]．Can Fam Physician，2010，5(3) :857 - 863．

[7] 李 景，高俊峰.32例三阴性乳腺癌患者化疗后导致脂肪肝的病例分析[J].中国疗养医学,2013,22(12)：1119-1120.

[8] 王宪龄.肝主疏泄理论的应用及其整体调节作用探析[J].中医研究,2010,9(23):126.

[9] 盛 夏.祖国医学对代谢综合征认识的探讨[J].中国民族民间医药,2010,7:13.

(收稿2015-04-11；修回2015-04-21)

*陕西省中医药管理局课题(13-LC086)

脂肪肝/中西医结合疗法 补中益气汤/治疗应用 磷脂酰胆碱类/治疗应用

R589.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.006