翼状胬肉患者不同术式对角膜创面修复及眼表功能恢复的影响

延安大学附属医院眼科(延安 716000)

杜青卫

翼状胬肉患者不同术式对角膜创面修复及眼表功能恢复的影响

延安大学附属医院眼科(延安 716000)

杜青卫

目的：比较不同手术方法切除冀状胬肉对角膜创面上皮修复及术后眼表功能恢复的影响。方法：收集翼状胬肉患者122例122眼，分为剖切组和撕除组各61例，比较术后24、48h主观症状及术后角膜创伤修复时间、BUT的差别。结果：两组术后24、48h疼痛等症状差异有统计学意义，剖切组症状相对明显。角膜创面平均修复时间分别为3.1±1.9d、2.3±1.7d；两组比较差异有统计学意义。BUT剖切组患者术后7d、1月较撕除组缩短，两组分别比较差异有统计学意义，术前及术后3月，两组患者BUT比较差异无统计学意义。结论：撕除法翼状胬肉切除联合自体角膜缘上皮移植术治疗原发性翼状胬肉，具有患者主观不适症状更轻、角膜创面修复更快的优点。

翼状胬肉是临床常见病，手术是主要治疗手段，手术方法不断改进，使其复发率不断下降[1-2]。复发率不断下降的同时，术后角膜创面修复情况及眼部疼痛、异物感等主观症状程度成为影响患者满意度的关键因素。临床发现对翼状胬肉头部的处理方式会影响患者对手术的体验。我们采用显微翼状胬肉切除联合带角膜缘上皮结膜瓣移植治疗患者122例122眼，根据对头颈部处理方式的不同分为剖切组和撕除组，对照观察角膜创面上皮修复、眼表功能恢复及患者不适症状的差异，现报告如下。

对象和方法

1 研究对象 2012年2月～2014年9月我院眼科诊断为原发性翼状胬肉的患者，翼状胬肉组织自鼻侧角膜缘侵入角膜缘内2～5mm，排除复发性、假性、单眼多发翼状胬肉；排除慢性泪囊炎、角膜炎、睑缘炎或角膜瘢痕等眼表疾病。双眼患者选翼状胬肉较明显一眼纳入研究，共122例122眼纳入研究，男49例，女73例，年龄39岁～62岁，平均47.6±9.8岁。静止期翼状胬肉42眼，活动期70眼。按治疗方法随机分为剖切组、撕除组各61例。

2 手术方法

2.1 剖切组：显微镜下从距翼状胬肉头部0.5mm处切开角膜上皮，平行角膜表面于上皮下向翼状胬肉颈部剖切，分离至角膜缘后约1mm，剪开颈部球结膜，完全分离球结膜与其下翼状胬肉组织至泪阜部，完整切除分离出全部翼状胬肉组织，切除球结膜至距泪阜2mm处。

2.2 撕除组：自翼状胬肉颈部沿角膜缘及两侧剪开球结膜，向体部分离开球结膜与其下翼状胬肉组至泪阜部，从内眦部剪开翼状胬肉组织。用有齿镊夹住一侧胬肉组织利用旋转的力量从颈部向头部逆行撕除胬肉头部组织，切除其余胬肉组织至距泪阜2mm处。

两组术眼上方取与巩膜暴露区大小一致的带角膜缘上皮结膜瓣，上皮面向上，角膜缘处与翼状胬肉切除处角膜缘对位。缝合固定于巩膜暴露区，两侧与结膜残端对合缝合。术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。手术第2天给左氧氟沙星及玻璃酸钠滴眼液滴眼，晚上涂红霉素眼膏。每日裂隙灯观察，角膜创面愈合后给类固醇激素及非甾体抗炎眼药水滴眼4周左右。

3 观察及随访 询问患者眼部疼痛、异物感等主观不适症状的程度；主要根据疼痛感觉进行评级。0级：无疼痛或者轻微刺痛或异物感；1级：中度疼痛或明显异物感，但可以忍受；2级：剧烈疼痛，难以忍受，必须使用止痛药物[3]。裂隙灯显微镜观察角膜创面及植片，隔天1%荧光素钠染色，观察角膜创面修复情况，术前及术后7d、1月、3月行泪膜破裂时间测定(BUT)，评估患者泪膜的稳定性，正常为15～45s，<10s为异常。

4 统计学方法 采用 SPSS 13. 0统计学软件，采用Wilcoxon秩和检验对术后症状情况进行分析，配对t检验对角膜创面修复时间、泪膜破裂时间进行统计学分析，以P<0. 05为差异有统计学意义。

结 果

1 术后眼部症状观察 两组病例术后早期眼部均有疼痛、异物感、畏光、流泪等症状，记录术后24、48h两组患者的不适症状情况，并进行统计学分析。术后24h两组比较差异有统计学意义(Z=-3.320，P=0.001)，术后48h两组比较差异有统计学意义(Z=-6.088，P=0.000)，剖切组症状相对明显，见表1、2。

2 术后角膜创面愈合情况 两组病例术后移植结膜瓣均轻度充血、水肿。剖切组角膜创面相对较粗糙，撕除组部分有丝状胬肉组织残留，角膜创面较光滑、平整。1%荧光素钠染色检查，角膜创面不着色表示已愈合。剖切组、撕除组角膜创面平均修复时间分别为3.1±1.9d、2.3±1.7d；两组比较差异具有统计学意义(t=2.451，P=0.016)。

表1 术后24h不适症状比较(眼)

表2 术后48h不适症状比较(眼)

3 BUT检查结果 两组BUT检查结果，见表3。剖切组患者术后7d、1月较撕除组缩短，差异有统计学意义(P<0. 05)，术前及术后3月，两组患者BUT差异无统计学意义(P>0. 05)。两组术后3月较术前明显延长。

表3 术前及术后BUT检查结果

讨 论

翼状胬肉为我国常见的眼表疾病，人们因其影响视力、美观或造成不适而要求治疗。手术方式多种多样，效果各异[4-5]。干净、彻底地去除胬肉组织，同时减轻对眼表组织结构的破坏，特别是对翼状胬肉头部的处理，会明显影响患者对手术的满意度及术后角膜创面的恢复情况。

翼状胬肉切除术后的不适症状主要来自于角膜创面和结膜创面的刺激。因为，角膜感觉神经末梢丰富，手术造成了神经末梢的损伤和暴露，角膜创面的损伤面积越大越深，术后的疼痛不适症状就越严重。角膜和角膜缘的损伤小，术后炎症反应轻，也为创面的迅速修复提供了良好的基础，利于角膜上皮的及时修复，否则就会阻碍或延缓角膜上皮的修复。对角膜表面的翼状胬肉头部的处理方式的不同会引起不同程度的角膜损伤，成为影响手术效果的关键因素。传统的胬肉切除手法是用刀片剖切变性组织，切削深度应在前弹力层下浅基质层，但此种方法切削深度不易把握，易损伤角膜浅基质层，角膜创面不光滑。患者的刺激症状明显且持续时间长，角膜创面的修复时间延长，角膜上皮得不到及时修复，也增加术后感染机会。翼状胬肉向角膜表面生长，主要成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管，病变部位角膜前弹力层被玻璃样或弹性组织所代替，其与角膜组织的黏附力远较正常角膜组织层间黏附力低[6]。采用撕除法时，沿眼角膜表面的切线方向顺纤维生长方向撕除变性的翼状胬肉组织，胬肉组织与正常角膜组织从两者交界的粘连最脆弱的地方分离，大多可以完整的去处胬肉组织，且创面光滑，最大程度的减少角膜创面的损伤。但手术过程中也发现对部分胬肉组织菲薄易碎者，病程长已引进角膜变性粘连紧密者，胬肉组织过大者等均不易撕除，所以有部分采用撕除法的患者角膜表面残留有少量胬肉组织，需采用剖切的方法或两者结合的办法切除干净。

观察比较两种方法术后早期患者的不适表现及其对角膜创面上皮修复的影响，疼痛等不适症状术后24h、48h两组比较差异有统计学意义，结果提示，撕除法组患者术后疼痛、异物感的不适症状较轻。同时撕除法对角膜的损伤轻，为创面的迅速修复提供了良好的基础，角膜创面能够较快修复。剖切法因手术深度不易把握，对角膜上皮基底层甚至前弹力层和角膜缘干细胞的损伤相对较重。剖切组、撕除组角膜创面平均修复时间分别为3.1±1.9d、2.3±1.7d，两组比较差异具有统计学意义。两组BUT检查见剖切组患者术后7d、1月较撕除组缩短，差异有统计学意义。提示撕除法较轻的眼表损伤，有利于术后角膜创伤的恢复及泪膜功能的稳定，能够减轻术后眼部不适症状。已有研究发现术后在角膜上皮得不到及时修复和角膜缘屏障功能遭受破坏的情况下，因手术刺激引起的结膜及角膜缘成纤维细胞增生、分化以及新生血管形成等，容易导致角膜创面的瘢痕形成和胬肉复发[7]。推测撕除法也有利于降低术后翼状胬肉的复发率。

综上，撕除法翼状胬肉切除联合自体角膜缘上皮移植术治疗原发性翼状胬肉，具有患者主观不适症状更轻、角膜创面修复更快等优点。

[1] Ma K, Xu L, Jie Y,etal. Prevalence of and factors associated with pterygium in adult Chinese: The beijing eye study[J]. Cornea, 2007, 26(10):1184-1186.

[2] 夏红和,严宗辉. 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植治疗原发性翼状胬肉的Meta分析[J].眼科新进展,2010,30(4):361-366.

[3] Pastor-Vivas A, Alejandre-Alba N, Garcia-Vega MI. Quantifying and classifying postsurgical pain in pterygium surgery with conjunctival autografts[J]. Arch Soc Esp Oftalmol, 2011, 86(6):176-179.

[4] 喻建锋,宋 愈,吴 莹.不同术式治疗翼状胬肉的疗效分析[J].国际眼科杂志,2013,13(3):601-602.

[5] 边红莉. 三种不同术式治疗翼状胬肉320例疗效观察[J].陕西医学杂志,2014,43(12):1649:1650.

[6] 包扬俊. 逆向切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉临床观察[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2006,28(1):71-72.

[7] 方秋云,沙翔垠,彭娟. 翼状胬肉手术后再生长和复发部位探讨[J].广东医学,2010,(10):1275-1277.

(收稿：2015-08-14)

翼状胬肉/外科学 角膜 缘干细胞移植 @泪膜 修复外科学手术

R779.6

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.016