先天性心脏病术后危重症患儿喂养困难的研究进展

罗雯懿

世界卫生组织统计资料显示，全球每年约有150万名儿童出生时患有先天性心脏病。在美国，每年有将近40 000名先天性心脏病患儿出生［1］。而我国，先天性心脏病已经成为了围生期患儿死亡的主要原因［2］。先天性心脏病患儿需要经历复杂的诊治手术，并且手术的创伤、术后长期监护以及自身术前疾病的影响，都会导致患儿喂养困难，临床症状主要为吸吮与吞咽困难、新陈代谢过快、心律失常甚至窒息。近年来，先天性心脏病患儿喂养问题开始受到国内外学者的关注，现将先天性心脏病术后危重症患儿喂养困难的研究进展综述如下。

1 喂养困难的定义及临床表现

1.1 定义 广义上，任何不符合婴幼儿进食能力和进食需要的行为都属于喂养困难。依据美国精神疾病诊断手册（DSM－IV）婴幼儿喂养困难的诊断必须符合以下4条：喂养问题表现为持续未能进食足够的食物，伴有明显的体重不增或下降至少1个月；问题不是由于肠胃疾病或其他躯体情况（如食管反流）所致；问题不能用其他精神障碍解释；6岁前起病［3］。目前国内有文献估计，婴幼儿喂养困难占25%［4］。

1.2 临床表现 在整个喂养过程中，儿童的副交感神经被抑制，通过交感神经来帮助吸吮、吞咽以及协调呼吸，当喂养结束后，副交感神经被激活开始消化食物［1］，因此在整个喂养过程中，副交感神经系统的活跃度趋势图呈现为u型波［5］。先天性心脏病术后短期副交感神经兴奋度受抑制，并且先天性心脏病复杂程度越高，副交感神经兴奋度越低［6］，因而先天性心脏病术后患儿在喂养时表现为呼吸困难、心律不齐、哭吵无力、喂养时极度乏力及吸吮、吞咽与呼吸功能的协调障碍。另外，先天性心脏病患儿副交感神经活跃度的远期水平也不容乐观，有研究表明，在先天性心脏病纠治术后3个月～6个月仍然比同龄健康儿童低［7］。

2 先天性心脏病喂养困难的影响因素

2.1 疾病因素 左向右分流型的先天性心脏病患儿，常因体循环血量不足而导致生长发育迟缓、气促、多汗、活动耐受力差，年龄较低患儿常表现为喂养困难、易呛咳、呕吐。右向左分流型的先天性心脏病患儿，由于持续缺氧，红细胞代偿性增多，血液黏稠以及血流变缓，容易引起脑栓塞，根据位置不同会引发吞咽功能下降［8］。

2.2 口腔感觉运动功能 国内外研究指出，口腔感觉运动障碍是婴幼儿喂养困难的主要原因，其主要表现为口腔敏感性异常和口腔运动的不协调［9］。尤其是新生儿由于中枢神经系统未成熟健全［10］，导致口腔运动不协调，无法正常调节进食时吞咽以及呼吸行为之间的关系，从而表现为进食时易呛咳、呼吸受挫。

2.3 治疗环境因素 危重患儿往往需要多种医疗器械来维持生命［11］，包括中心静脉测压管、气管插管、胃管、胸引管等来帮助疾病的治疗及术后康复，复杂先天性心脏病术后患儿喂养技能的发展往往处于弱化或停止状态［10，12］，许多患儿在术后表现为拒食，有些患儿则表现为喂养乏力［13］，甚至由于呼吸与进食调节功能障碍发生窒息。此外，手术对喉返神经的牵拉损伤同样易造成发声、吞咽、呼吸、反射等功能不同程度的影响［8］。目前文献报道与喂养困难有关的治疗环境的风险因子包括先天性心脏病自身因素、手术创伤、插管时间过长［10，14，15］。

2.4 喂养者因素 相关理论证实了接受母亲喂养的孩子要比接受多人照护喂养的孩子较少出现哭吵不止、喂养不良（胃胀与呕吐），并且能较快调整到正常睡眠［5］。Schore［16］理论中表明，母亲有效喂养有助于婴儿成功组织与协调自身的吸吮、吞咽与呼吸，因此母亲角色被视作患儿的营养摄入、大脑发育以及生理调节的外部调节器。研究指出先天性心脏病患儿营养状况低下与母亲喂养行为不当显著相关［17］。

2.4.1 知识缺乏 大多数母亲在照护喂养困难的先天性心脏病患儿时表现出无法胜任母亲的角色［18］，一项研究显示约50%的先天性心脏病患儿母亲的喂养知识来源于家庭成员的经验；100%的母亲希望得到专业人士的帮助［17］。

2.4.2 焦虑 先天性心脏病患儿母亲往往表现为焦虑［19］，影响到母亲喂养的方法。有文献指出，先天性心脏病患儿母亲因为焦虑与知识缺乏，母乳喂养率只有14%，过多的母亲倾向于使用奶瓶喂养［20］。一项相关文献显示，母乳喂养的孩子比奶瓶喂养的孩子在静息时副交感神经系统的功能处于较高水平［21］。虽然在前期研究中已经证实先天性心脏病患儿家长的喂养焦虑与患儿出生体重、喂养困难、患儿性别以及喂养知识水平存在显著相关性［22］，但是尚未查阅到针对先天性心脏病患儿术后母亲主观情绪对于喂养行为以及喂养方法的影响的系统性研究。

2.5 喂养行为因素 有文献指出，在喂养过程中母亲角色所产生的行为包括喂养方法、技能、母亲与患儿在喂养中的互动都会影响到患儿术后自主神经功能的康复［23］。另外，文献也指出先天性心脏病患儿与母亲的互动明显低于正常儿童与母亲之间的互动［20］，喂养过程中患儿母亲很少给予患儿正向的刺激与有效互动。同时，母亲在喂养过程中也很少微笑、较少抚触以及与患儿进行眼神语言交流，这样不仅不利于患儿在喂养中通过交感神经的兴奋来强化吸吮，患儿也比同龄的正常儿童更显焦虑。

3 先天性心脏病喂养困难的管理与展望

目前临床常规会放置胃管通过肠内营养来保证患儿正常的生长发育［24］，由于自主神经系统功能探索几乎很少得到临床工作者重视，而在先天性心脏病领域的研究与应用更是少有人问津，训练患儿从胃管过渡至入口进食目前仍依赖于临床经验。2011年一项回顾性研究显示，先天性心脏病术后患儿胃管使用率为67%，但其中22%患儿在拔除胃管后仍诊断为喂养困难［25］。所以术后帮助患儿建立有效的喂养技能需要通过一系列循证干预手段，包括建立复杂先天性心脏病患儿喂养困难的风险因子测定，建立复杂先天性心脏病患儿术后喂养期间风险评估，建立围术期规范的喂养实践流程，指导照护者在喂养中角色的有效胜任等。但是目前关于上述的系列探讨和研究较少，对于先天性心脏病患儿喂养困难的作用和影响还不得而知。所以，有必要通过相关研究来帮助患儿恢复经口喂养能力。

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