梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流感染发生因素的探讨

贾一平，茅爱武，蒋霆辉，方世明，范红

(上海同仁医院 介入诊疗中心，上海 200050)

·论 著·

梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流感染发生因素的探讨

贾一平，茅爱武，蒋霆辉，方世明，范红

(上海同仁医院 介入诊疗中心，上海 200050)

目的：探讨经皮肝穿刺胆道引流(PTBD)术前或术后感染发生的主要危险因素。方法：收集首次行经皮肝穿刺胆道支架和(或)引流的梗阻性黄疸、伴术前或术后感染的187例患者临床资料，对可能影响术前感染发生的10个变量及术后的11个变量进行多因素非条件Logistic回归模型拟合，采用逐步回归法，引入变量的显著性水平为0.10，剔除变量的显著性水平为0.15(α入=0.10，α出=0.15)。结果：得到7个有意义的术前感染相关因素(性别、年龄、肝功能Child-Pugh评分、糖尿病史、内镜下逆行胰胆管造影术史、梗阻部位及梗阻时间)和5个有意义的术后感染相关因素(性别、梗阻时间、引流方式、血培养情况、白细胞情况)。结论：男性、年龄>60岁、肝功能Child-Pugh评分、糖尿病史、内镜下逆行胰胆管造影术史(ERCP)、梗阻部位及梗阻时间是术前感染的相关因素，男性、梗阻时间、引流方式、血培养情况、白细胞情况是术后感染的相关因素。

梗阻性黄疸；胆道引流；感染；相关因素

梗阻性黄疸是恶性肿瘤的常见并发症之一，经皮肝穿刺胆道引流(PTBD)能有效解除此类患者的胆道梗阻，减轻黄疸症状，进一步延长患者生存期，是目前被广泛认同的有效治疗方法之一[1]。然而PTBD术前、术后感染已成为困扰临床医师的一大难题，其发展快，极易引起感染性休克和多器官功能衰竭，是梗阻性黄疸患者死亡的最主要原因之一[2]。本研究拟通过分析187例梗阻性黄疸患者PTBD术前或术后感染发生的相关因素，探讨影响感染发生的主要危险因素，为临床防治PTBD感染提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年12月至2014年4月我科因梗阻性黄疸首次行经皮肝穿刺胆道支架和(或)引流治疗、伴术前或术后感染的187例患者临床资料。其中男128例，女59例，男女比例为 2︰1，患者平均年龄为(60.5±15.4)岁；胰腺癌60例，胆囊癌57例，胆管癌24例，胃癌18例，肝癌6例，结肠癌6例，转移性肝癌6例，睾丸癌6例，壶腹部癌4例。

1.2 方法

于数字减影血管造影机透视下，取剑突下或右腋中线与第9、10肋间交点，使用21 G千叶针(美国Cook公司)分别穿刺左、右扩张的胆管，采用超滑导丝通过狭窄段；低位胆总管梗阻者术中导丝顺利到达十二指肠后留置内-外引流管(8 F)，至胆红素指标降至正常可予胆道支架置入术；高位胆总管梗阻者视分支梗阻情况首选内-外引流，如无法到达十二指肠则予单纯外引流(7 F)。

于术前1～3 d、术后未发生感染住院期间3～30 d、术后发生感染1～3 d行生化、实验室常规检查。

梗阻时间为患者自觉症状出现至接受PTBD之间的天数。梗阻部位参照Bismuth-Corlette分类，以侵犯肝总管分叉或分支为高位梗阻。

患者行PTBD后常规行胆汁细菌培养，出现胆道感染症状则同时行胆汁培养和血培养(含厌氧菌、真菌)。

1.3 统计学处理

由1名经过相关训练的临床医师收集患者的临床数据，并录入设计好的病例报告表(CRF表)。病例报告表内容包括：性别、年龄、是否卧床、原发病及细胞类型、肝功能Child-Pugh评分，术前是否合并消化道出血、是否有糖尿病史、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)史，梗阻时间、梗阻部位、引流方式，术前感染持续时间、是否使用抗生素、胆汁培养+药敏；术后是否伴胆道出血，术后感染发生时间、是否肺部感染，血培养+药敏，总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBLL)、直/总胆红素比(DBLL/TBLL)、血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、凝血时间、肌酐、血尿淀粉酶水平。对可能影响发生术前感染的10个变量及可能影响发生术后感染的11个变量进行多因素非条件Logistic回归模型拟合，采用逐步回归法，引入变量的显著性水平为0.10，剔除变量的显著性水平为0.15(α入=0.10，α出=0.15)。

2 结 果

2.1 术前感染发生相关因素分析

对可能与术前感染发生相关的10个因素采用多因素非条件Logistic回归分析，变量赋值见表1。

表1 Logistic回归分析的变量与赋值方法

对上述10个变量进行多因素非条件Logistic回归模型拟合，采用逐步回归法。得到7个有意义的影响因素(性别、年龄、肝功能Child-Pugh评分、糖尿病史、ERCP史、梗阻部位及梗阻时间)。多因素Logistic回归分析结果见表2。

经似然比χ2检验，Lositic 回归方程有意义(χ2=78.793,P<0.001)。Logistic回归方程为：

LogitP=-6.439+0.970X1-1.716X2+2.905X3-2.228X4+1.762X5+0.853X6+1.947X7

表2 影响术前感染的多因素Logistic回归分析

2.2 术后感染发生相关因素分析

对可能与术后感染发生相关的11个因素采用多因素非条件Logistic回归分析，变量赋值见表3。

对上述11个变量进行多因素非条件Logistic回归模型拟合，采用逐步回归法。经似然比χ2检验，Lositic 回归方程有意义(χ2=147.288,P<0.001)，经过逐步回归后，得到5个有意义的影响因素 (性别、梗阻时间、引流方式、血培养情况、WBC情况)。多因素Logistic回归分析结果见表4。Logistic 回归方程为：

表3 Logistic回归分析的变量与赋值方法

LogitP=1.342-1.875X1+2.612X2-7.151X3-5.911X4+7.053X5+6.138X6

3 讨 论

本研究结果显示，男性患者129例，明显多于女性患者，且60岁以上老年患者152例，均占多数。肝功能分级是影响发生术前感染的诸多因素中最为重要的一个，187例患者按肝功能Child-Pugh评分A级73例(39%)、B级110例(58.8%)、C级4例(2.1%)。肝功能分级用于评估肝脏功能的储备能力，梗阻性黄疸导致患者血清白蛋白减少，加之肿瘤患者本身机体免疫力低下以及长期内毒素血症存在，均可导致此类患者易并发各种感染[3-4]。牛洪涛等[5]研究结果显示，肝功能分级是PTBD感染发生的重要的独立危险因素。方世明等[5]认为感染多伴随肝功能不全等全身性损伤因素。

本研究结果显示，糖尿病为术前患者发生感染的影响因素之一。糖尿病患者易发生感染且相对较为严重，其机制尚不清楚。 Muller等[7]研究结果显示，糖尿病患者发生感染的几率更高，发生感染后治疗也较困难。梗阻性黄疸患者肝功能分级及糖尿病史是体现全身性状况的重要标志。我们认为应注意积极监控血糖，补充人血白蛋白、改善肝功能。

表4 影响术后感染的多因素Logistic回归分析

近年来内镜技术飞速发展， ERCP在临床广泛应用。其优点在于操作不经过肝实质,因此减少了局部损伤，避免了胆道出血、感染等并发症；另外可同时进行乳头括约肌切开，解除乳头部的狭窄[8]。在本组患者中术前有ERCP史17例(9.1%)，所占比例并不高。然而我们统计结果显示，ERCP手术史却是术前感染发生的重要影响因素。回顾分析这些病例发现，17例患者均在ERCP下行胆道塑料支架置入。该类支架具有创伤小、对患者生理干扰小、恢复胆汁正常生理流向等优点[9]。然而一旦再梗阻后，其引流作用完全丧失，导致黄疸再次出现，同时亦成为继发感染的重要诱因。我们认为，应及时予以足量的胆汁内浓度较高的广谱抗生素(头孢3代或以上)治疗，待相关细菌培养结果报告后再行调整；与此同时，在条件许可时应尽快在内镜配合下将支架取出。

本研究结果显示，梗阻时间在PTBD术前、后均为引起感染的重要因素，尤其在术后。表4显示OR值明显高于正常。生理情况下胆管内是有少量细菌存在，最常见的菌类有大肠杆菌埃希菌属、假单胞菌铜绿菌属、肺炎克雷伯菌、肠道球菌属等。恶性肿瘤患者免疫力低下[10-11]、引流管堵塞不能充分引流、引流管与外界或肠道相通及逆行感染等因素仍能导致胆道重症感染及肝脓肿等严重并发症[12]，极易导致全身性血液感染，造成胆源性败血症和感染性休克。临床见血培养呈阳性、血常规白细胞计数升高。表4显示血培养、白细胞两项因素OR值明显升高，是影响术后感染发生的重要因素，亦符合以上所述。

综上所述，PTBD是梗阻性黄疸安全、有效的治疗方法。临床上应注意积极监控血糖，补充人血白蛋白、改善肝功能，尽早解除胆道梗阻、恢复胆汁引流通畅，及时予足量广谱抗生素加强抗炎。

[1] TSUYUGUDI T，TAKADA T，MIYAZAKI M，et al. Stengting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unreseatabie biliry tract carcinomas[J].J Pancrest Surg，2008，15:69-73．

[2] 于平，戴定可，钱晓军，等.胆道引流或支架置入术后感染的临床分析与处理[J].介入放射学杂志，2007，16(10):693-695．

[3] BORN P，RÖSCH T，TRIPTRAP A，et al.Long-term results of percutaneous transhepatic biliary drainage for benign and malignant bile duct strictures[J].Scand J Gastroenterol，1998，33:544-549．

[4] SHEEN-CHEN S M，HUNG K S，HO H T，et al.Effect of glutamine and bile acid on hepatocyte apoptosis after bile duct ligation in the rat[J].World J Surg，2004，28:457-460．

[5] 牛洪涛， 翟仁友，王剑峰，等.恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J].中华放射学杂志，2011，45(10):964-968．

[6] 方世明，刘诗义，范红，等.经皮肝胆管引流术治疗胆管恶性病变的并发症[J].放射学实践，2008，23(4):423-426．

[7] MULLER L M，GORTER K J，HAK E，et al.Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus[J].Clin Infect Dis，2005，41:281-288．

[8] 许国铭，李兆申.胆道疾病内镜诊断与治疗学[M].上海:第二军医大学出版社，2006:331-332．

[9] 范志宁，李兆申，厉有名.消化道支架[M].南京:江苏科学技术出版社，2011:150．

[10] OZDEN I，TEKANT Y，BILGE O，et al.Endoscopic and radiotogic interventions as the leading causes of severe cholangitis in a tertiary referral center[J].Am J Surg，2005，189:702-706．

[11] AUDISIO R A，MOROSI C，BOZZETTI F，et al.The outcome of cholangitis after percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice[J].HBP Surg，1993，6:287-293．

[12] 温锋，卢再鸣，郭启勇，等.胆总管末端植入金属支架对胆肠反流的影响[J].中华放射学杂志，2010，44:523-526．

Discussion on infection factors of percutaneous liver biopsy biliary drainage in treatment to obstructive jaundice

JIA Yi-ping，Mao Ai-wu,JIANG Ting-hui，Fang Shi-ming，FAN Hong

(InterventionalDiagnosisandTreatmentCenter，ShanghaiTongrenHospital，Shanghai200050，China)

Objective： To investigate the risk factors for infection of percutaneous liver biopsy biliary drainage (PTBD) preoperative and postoperative． Methods: The clinical data of 187 patients who were first received with percutaneous transhepatic cholangio-drainages and had occurred infection before or after operation were collected. Through stepwise regression method and multivariate unconditional Logistic regression to analyse the 10 variables that may affect the occurrence of preoperative infection and the 11 variables that may affect the occurrence of postoperative infection. The significance of introducing variable is 0.10 and the significance of eliminate variables is 0.15. Results: This study shows that there are 7 significant factors affecting preoperative infection (gender， age，Child-Pugh score of liver function， history of diabetes， history of the endoscopic retrograde pancreatic imaging， obstruction position and duration of obstruction) and 5 significant factors affecting postoperative infection (gender, duration of obstruction， drainage way， blood culture， the WBC).Conclusion: Male，age>60 years old， Child-Pugh score， liver function， diabetes history， history of endoscopic retrograde pancreatic angiography and duration of obstruction are related factors of preoperative infection; male， obstruction time， drainage way， white blood cells， blood culture condition are related factors of postoperative infection.

obstructive jaundice; biliary drainage; infection; related factors

2014-10-21

2015-01-26

上海市长宁区卫生与计生委青年课题基金资助项目20104Q02001

贾一平(1979-),男，江苏苏州人，在读硕士研究生，主治医师。E-mail:jiayp7911@sohu.com

茅爱武 E-mail：maoaw@sohu.com

贾一平，茅爱武，蒋霆辉，等.梗阻性黄疸经皮肝穿胆道引流感染发生因素的探讨[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：352-356.

R446

A

1671-6264(2015)03-0352-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.004