慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺证辨治浅述

王林洋 姚兴伟 王成祥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期［1］(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药。AECOPD主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。其中，痰热壅肺证［2］是AECOPD的常见证候，针对其辨治，笔者有些许体会，与读者分享。

1 辨热与痰之轻重

对于AECOPD痰热壅肺证的治疗，当以清热化痰为主，但需分热与痰之轻重主次而分别对待。肺热为主者，常见症状有发热、咳嗽气喘、胸痛、口渴、咽喉红肿疼痛、小便短赤、大便秘结、舌红苔薄黄、脉数等，其辨证要点在于发热、咳喘气粗，而痰不多或无，治以清肺热为主，常用方剂有黄芩泻白散、麻杏石甘汤等，药物如生石膏、黄芩、桑白皮、鱼腥草等。痰热为主者，常见症状有咳嗽、咳痰黄稠而量多、胸闷、气喘息粗、甚则鼻翼煽动、喉中痰鸣、或咳吐脓血腥臭痰、胸痛、发热口渴、烦躁不安、小便短黄、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数等，其辨证要点为咳喘、痰多黄稠，治法为清热化痰，常用方剂有清气化痰丸、小陷胸汤等，药物有瓜蒌、贝母、清半夏、陈皮、竹茹、枳实等。

黄痰多是热邪内蕴，煎熬津液所致。与肺热证相比，痰热证为进一步发展的结果。对于肺系疾病的治疗，因为肺体轻清，不容纤芥，治则当以畅达肺气为要，药物总以味薄、质轻为主，尽量避免使用苦寒凝结的药物，如黄连、紫花地丁、板蓝根、大青叶等，必须用时当以温守的药物予以佐制。

2 辨黄痰之虚实

痰属病理产物，一般而言，黄痰多为实邪、热邪，《黄帝内经》有言“黄赤多热”，其质多黏稠。但对于黄痰的辨证，不能见到黄痰即单纯地认为是热证、实证，尚需结合患者情况进行辨证，当从以下几个方面进行区分。

首先，时间上的区分。若患者一天之中所咯之痰均为黄色，则热痰无疑，若晨起黄痰，而白天色白质稀，则晨起所咯之痰为痰浊郁而化热所致，其根本仍以湿痰、寒痰为主;其次，质地上的区分。其质黏稠也为热邪内蕴、煎熬津液所致，但当区分稠与黏，两者兼具则自然为热痰，但若患者痰虽黏但质清或质稀，此当为痰饮内停、水气不化所致［3］;第三，结合患者身体状态判定。若是肌肉满壮，筋骨隆盛，气血充盈，咯吐黄痰自然为热证，若其人皮薄肉软，少气乏力，舌淡脉弱，虽有黄痰也是虚弱之证，治疗时当在清热化痰的基础上加用顾护中焦的药物，以防寒伤脾胃阳气，致病加重，即东垣所谓“脾胃虚则肺最受病”。

3 辨新感之有无

针对AECOPD，若无新感则依常法治疗。兼有新感之时常因邪伤肺卫而见皮毛之症，如恶风寒、鼻塞流涕、身重酸痛，舌常见薄白而润之苔，脉常见浮象，但仍需分辨为风寒、风湿、风热、风燥等邪气之异。治疗时依《黄帝内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，予辛味药物疏散外邪以治。但对于COPD，因为其疾病的特殊性，在兼有新感症状时，治疗时尚有表里先后之异。若是单纯外感或者外感引动内伤则先予解表，若是因为内伤疾病引起外感症状时则当先治里证再予解表，或者治内伤稍佐解表也可。

4 注意通利肠腑

“肺与大肠相表里”，是治疗呼吸系统疾病时常用的指导原则。临床上，肠腑不畅不仅见于实证，尚有虚证者。实证者，用通利肠腑之法常有良效，但需分辨其是平素即便干还是新病起才便干。前者常法即可，后者则需稍稍减量，以大便通畅为度，药力不可过于峻猛。在其辨证时不可仅着眼于大便不通，其要点在于或大便秘结，或虽便而不爽，舌质红，甚则绛，苔常黄或黄腻，脉涩而有力，吴鞠通的宣白承气汤即是此法应用的典范。对于虚证之肠腑不畅，此时患者多存在便而不爽之感，常表现为排便费力，但便质不硬，腹满但不坚不痛，舌苔虽黄但舌质淡，脉象多软弱无力，其辨证要点在于便而不爽、舌质淡、脉软弱无力，用药时以温养为主，以通畅肠腑的药物为佐即可。

5 扶正的应用

COPD的发病年龄决定了多数患者存在正气不足的情况，在急性加重期也是如此，因此扶助正气药物的适当应用对于AECOPD的迅速缓解有着重要的作用。在此时多为虚实夹杂之证，常以痰热内阻为标、正气不足为本，虽急则治标，但若是一味攻邪，往往也会出现正气不支的情况，长久则使疾病缠绵难愈，反复发作。治疗当在攻邪的同时扶助正气，俾使正气充足则邪气更易退。此处有三点当辨:首先，明确扶正与祛邪之主次。在急性加重期，总以祛邪为要，初期加大清解药物的力量，以使邪气迅速溃散，但当以不伤正气为前提。此时加用扶正药物即是为保证祛邪药物之药效而用。其次，扶正药物的选用。因脾胃为后天之本，气血生化之源，因此扶正药物在选用时，当顾及当前病情主要矛盾，以平性或稍凉性药物为用，并适当佐以温养中焦的药物，常用如仙鹤草、太子参、炒白术、炙甘草等。第三，扶正药物剂量的选择。此宜根据患者身体状态而定，若正气虚甚，则祛邪药物当小制其剂，并适当加大扶正力量，以使药力缓缓发挥而正气得养;若正邪相当，则攻补兼施之力量相当;若正气充足，则清解药物在急性期放量而用，扶正药物可暂缓或小量用之，疗效也如桴鼓。总以攻邪不伤正、扶正不助邪为原则。在前期完成的十一五国家科技支撑计划课题［4］中扶正解毒化瘀颗粒的组方原理即是基于老年肺炎正气亏虚、毒瘀内结的核心病机来立论，最终在提高治愈率、改善临床症状、降低病死率等方面发挥显著作用，也为扶正药物的使用做了临床验证。

6 病案举例

患者，女，60岁。2014年9月10日初诊。患者既往COPD病史5年，不规律使用噻托溴铵粉吸入剂(商品名:思力华)及硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂(商品名:万托林)控制，症状控制可，每日晨起少许白黏痰，每易于因受凉出现疾病加重。此次10天前患者因吹空调受凉导致咳嗽加重，咳吐黄痰，质黏难出，不发热，曾服复方鲜竹沥液及金莲清热胶囊等中成药及盐酸莫西沙星片(商品名:拜复乐)而疗效欠佳，今为求进一步诊疗。刻下:咳嗽，白天明显，痰黄黏难出，量多，时可闻及喉间哮鸣，稍有胸闷，无明显喘息气短，口干，无明显口苦，无双下肢水肿，发病以来纳差，精神差，面色萎黄，懒言不欲动，二便可。舌暗红苔薄黄少津，脉偏数微浮，无力，尺部为甚。辅助检查:血常规未见明显异常，胸片检查提示右肺中叶片状影。其人瘦长，平素脾气急燥，不耐寒热，时易腹泻。现代医学诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重。中医诊断:肺胀(痰热壅肺，脾胃不足)。治疗以清热化痰为主，兼以顾护中焦。处方:蜜麻黄10 g、炒杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草12 g、橘红10 g、黄芩10 g、鱼腥草30 g、浙贝母 10 g、仙鹤草 30 g、太子参 15 g、生姜 10 g、大枣 10 g、百合25 g、当归 10 g，7 付，免煎。

2014年9月17日二诊:患者咳嗽减轻，黄痰较前易出，精神状态及食欲有好转，舌质如前，苔仍薄黄而干，脉无力好转，已不浮。前法既效，续予如前，减蜜麻黄剂量至6 g，减去生姜、大枣，加炒白术10 g、麦冬15 g。7付，免煎。

2014年9月24日三诊:服药后诸症改善，仅留晨起咳嗽，痰色转白，质地转稀，量减少，精神状态明显见好，且平素腹泻症状近2周来未再出现。上方加当归至12 g，余药不变，14付，免煎。嘱服药后复查胸片。

2014年10月8日四诊:患者已无明显咳嗽、咳痰，近来精神状态佳，查胸片示:与前片相比，右肺中叶片状影大部分吸收。嘱患者平时加强锻炼，减少进食辛辣厚腻之物。

按 患者平素体弱，既往长期咳嗽咯痰病史，此次因受凉加重，出现黄痰，且量多质黏难出，存在痰热壅肺的情况，伴有肠胃不足，为虚实夹杂之证，因此治疗时攻补兼施，在清热化痰的基础上加用扶助正气的药物，且考虑其正气不足，便小制其剂。此患者是以痰热为主，故方中在麻杏石甘汤清肺热的基础上，加黄芩、鱼腥草、橘红、浙贝母清化痰热，因其中焦不足，加仙鹤草、太子参、生姜、大枣以益气补虚，固守中焦，以防热邪内陷，百合养阴以防热邪进一步耗伤津液，当归一者“止咳逆上气”，二者养血行血。其中仙鹤草、太子参为笔者团队在临床之常用药物，具有扶正不助邪之妙用，即使有热邪内蕴也可加减应用。二诊时患者痰热减，表证消退，故减小麻黄剂量至6 g，并减去生姜、大枣，加炒白术以健脾胃长肌肉，加麦冬以加强养肺阴之力。三诊时患者诸症均见好，且腹泻症状未再发作，故原方基础上加大当归剂量以养血。四诊时复查胸片明显好转，故嘱患者加强锻炼。对于其平素调养，当以加强脾胃功能为要，如每日健走、规律作息、少进辛辣厚腻，注意时时护养肠胃，因“手太阴肺起于中焦，还循胃口，下络大肠”，只有脾土强健，才能使肺金不易受邪。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4):255-264．

［2］ 吕佳苍，王智瑜，王天芳，等．774例慢性阻塞性肺疾病患者常见的中医证候类型及其舌象分布特点［J］．云南中医学院学报，2009，32(1):20-25．

［3］ 焦扬，王玉光．疑难病证治心悟—周平安临床经验辑要［M］．北京:人民卫生出版社，2009:119-120．

［4］ 李猛，王成祥，徐红日，等．正气亏虚、毒瘀互结是老年性肺炎的基本病机［J］．中医药临床杂志，2011，23(4):353-354．