谈《伤寒论》霍乱病篇条文排列的意义

周雨玫 刘晓峰 郑丰杰

伤寒大家刘渡舟教授指出:“学习《伤寒论》先要领会条文的排列组合意义，要在每一内容中，看出作者的布局和目的，要在条文之中学到条文以外的东西，要与作者的思想相共鸣，才能体会出书中的精神实质。”［1］《辨霍乱病脉证并治》篇共有原文10条［2］，现行各版本科教材，依照“证候归类，因证列方”的原则，依次论述了五苓散证、理中丸证、四逆汤证、四逆加人参汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证和桂枝汤证［3-5］。原文顺序的移动，一定程度上影响了读者对条文之间彼此联系、前后呼应的理解。有鉴于此，按原文顺序学习、依次串解，有助于从整体上了解霍乱病篇条文组织形式及条文之间的相互联系，从中领悟原著的布局、写作目的和辨证论治的精神实质。

1 霍乱病纲要

382．问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利，此名霍乱。

383．问曰:病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病?答曰:此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

384．伤寒，其脉微濇者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。

385．恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

以上四条为霍乱病纲要，论述了霍乱的脉证特点及其与伤寒的区别。

第382条论霍乱病的症状特征，在于呕吐下利、吐泻交作。《灵枢·五乱》曰:“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行。清浊相干，……乱于肠胃，则为霍乱。”表明霍乱的发生，其病在于肠胃功能逆乱，升清降浊失职所致，当从太阴、阳明论治。

第383条进一步论述霍乱病在里有吐利，在表有发热、恶寒等，其病始于中焦，并可影响肌表，最易与伤寒混淆，故特列一条详加说明。然“霍乱自吐下”强调了霍乱初起病位即在于里;与伤寒吐下，表邪入里伤及胃肠，程度有别。

第384条承上文“利止，复更发热”之意，言先霍乱后复感伤寒，邪入于阴则不可治，病在阳明则为欲愈。“伤寒，其脉微涩者”，主精血内虚，是为霍乱吐利所致。“今是伤寒”者，即霍乱吐利止，复发热恶寒。四五日之后，有转入太阴、少阴之机转，参第358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”可知。阴寒下利，急当救里，若复加霍乱呕吐、下利，再入阴复利，属里气先虚，吐利后更虚，故曰“不可治”。相反，若大便硬而能食，为经尽而阳气来复，故可望病愈。若下利后便硬，虽不能食，但无潮热谵语、腹满疼痛，则知病虽未愈，但非邪热内结。故随着病程发展，有脏腑经气渐至调和之机，待胃气来复，津回肠润，即稍微能食，则示不久将愈。综上，本条以吐、利、便硬、能食四症为要点，始终不离中焦脾胃，展开讨论，再次提示治疗霍乱病，当以恢复中焦脾升胃降之司为要。

第385条承上文“转入阴必利”，论阳虚下利，利止亡血的证治，也是对“不愈者，不属阳明也”的阐释。恶寒脉微而复利，若利自止者，是吐利过程中，阳随气脱，气随液泄之象，则为亡血伤津，阳虚及阴的反映，证属伤寒转入少阴，故以四逆加人参汤回阳救逆，固脱生津。384、385两条，论霍乱吐利的两种转归，实则外出阳明，虚则渐入少阴，虚实对比，加强辨证论治，同时也提示霍乱病虽发在太阴，但往往有少阴之变，而与太阴病篇第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，第277条“宜服四逆辈”遥相呼应。

2 霍乱病辨治

386．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。

五苓散方

猪苓去皮白术 茯苓各十八株桂枝半两，去皮泽泻一两六株

上五味，为散，更治之，白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

理中丸方下有作汤加减法。

人参 干姜 甘草炙白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两;吐多者，去术，加生姜三两;下多者，还用术;悸者，加茯苓二两;渴欲得水者，加术，足前成四两半;腹中痛者，加人参，足前成四两半;寒者，加干姜，足前成四两半;腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

387．吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

388．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

389．既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

390．吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

从386至390共五条，为霍乱病分型论治。

第386条论霍乱虽有寒热之别，但皆从脾土论治。霍乱吐利交作，常并见头痛、发热、身疼痛等症，是脾胃升降失司，斡旋失常，里乱而外不协，证属表里同病。从六经病篇证治条文可知，表里同病时，有先治表后治里、表里同治、先治里后治表之异。伤寒当先解表，即使兼有里实，若非危重急下之证，宜遵循先表后里之法，待表解后再议治里，此为常法。但若里阳虚衰兼表时，因里气虚寒，不堪发表，则又宜表里同治或先里后表，此为变法。

本条既言“霍乱”，则吐利、脉微涩等症自不待言，其中土先虚可辨，故虽兼表证，而重在治里。若中阳不足较轻，正气尚可与邪相争，故虽见吐利而兼见发热、身疼痛等“热多”之症，为脾阳不足，寒湿内蕴，气化失司，故以五苓散运脾祛湿，表里双解。若脾阳不足较甚，正气抗邪无力，当见吐利、腹中冷痛、恶寒等“寒多”之象，则又宜先治其里，故以理中丸温中祛寒燥湿。又因吐利证急，而丸药性缓，恐难救急，故云理中丸“不及汤”，是以可改丸作汤，一方两用，复附作汤之加减法，以示太阴虚寒有转属少阴阳虚之机。

第387条承上文霍乱、伤寒之意，言治以理中丸(汤)后，吐利已止，霍乱已愈，身痛不休则表邪表邪为尽，营卫不调，故“当消息和解其外”“宜桂枝汤小和之”，并寓有灵活变通、随证选药之意［6］，如见表证而脉沉迟，身体疼痛不休，此为阴液受耗，筋脉失养，当用桂枝新加汤。若卫虚多汗而身痛的，可用黄芪建中汤，不必拘以桂枝汤一方。

第388条承386、387两条，再论霍乱兼表的证治。霍乱吐利交作，轻者仅伤及脾阳，甚则兼及肾阳，而现四肢拘急、手足厥冷等症。此时虽兼有表邪，但里阳虚衰，不耐攻伐，故急当救里，宜四逆汤主之;待阳复吐利已止，再用桂枝汤小和之。

第389条承388条，论吐利亡阳，格阳于外的证治。第388、389两条，皆言用四逆汤启下焦之阳，而治中焦之吐利。然与第388条相比而言，第389条所述病情更重，显然药力有不济之虞，参少阴阳虚证辨治理论，似当用通脉四逆治之更为合拍。

第390条论霍乱吐利后阳亡阴竭的证治。霍乱吐利俱止，若阳回欲愈，当手足温、脉象和。今“吐已下断”，却汗出而厥，四肢拘急不解，且脉微欲绝，为津液内竭，吐无所吐，下无所下，证属吐利过度，阳损及阴，而致阴阳俱竭。此条较上两节，更为危重，故以通脉四逆汤破阴回阳，加猪胆汁咸苦反佐，益阴和阳。

从385条至390条皆有论有方，而有各论的意义在内。从条文排列顺序可见，霍乱病其病位在太阴脾土，故仲景先言以五苓散、理中丸健中阳而治霍乱，是为正治法。然寒湿霍乱，如太阴脏寒“自利益甚”相似，故又四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之证治，属已病防变之权变治法。

3 霍乱病愈后调理

391．吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

本条论霍乱吐利初愈的护理方法。“吐利止发汗”“脉平”为邪从外解，谷气内行，为胃和欲愈之证，此时要特别注意饮食调养，切忌暴饮暴食。若“小烦”者，为脾胃之气尚未全复，不能消谷，此时可节制饮食或酌用善后调理之方，待胃气渐复即可痊愈。

4 小结

霍乱病篇10条原文或与六经病篇条文之间，或显或隐，或前或后，彼此之间存在着诸多联系，或互相补充、或互相对比、或互相发明，从而把辨证论治思想表达无遗。仲景在论述六经病证治之后，列《辨霍乱病脉证并治》篇，论述了吐利并作为主证的霍乱病证治，除了与伤寒作类比鉴别外，同时也反映了疾病演变过程中，表里先后、已病防变、扶阳存阴等辨治原则，而与六经病证治一脉相承。因此，本章虽然是针对霍乱而言，却具有普遍的指导意义。

［1］ 刘渡舟．试论《伤寒论》条文组织排列的意义［J］．陕西中医，1980，(1):4-8．

［2］ 刘渡舟．伤寒论校注［M］．北京:人民卫生出版社，1991:209-224．

［3］ 王庆国．伤寒论讲义［M］．2版．北京:高等教育出版社，2012:259-268．

［4］ 王庆国．伤寒论选读［M］．3版．北京:中国中医药出版社，2012:226-233．

［5］ 李赛美，李宇航．伤寒论讲义［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2012:254-262．

［6］ 陈亦人．伤寒论译释［M］．3版．上海:上海科学技术出版社，1992:1143．