“用药如用兵”理论在中医治癌中的应用

陈寒露 钱祥

（浙江中医药大学·310053）

引言：中国古代兵法贯穿着朴素的唯物主义精神和辩证法思想, 包含着天有用场的策略、方法, 长期以来渗透影响了中医学。“用药如用兵”之说正是古代兵法对中医学渗透影响的集中反映。“用药如用兵”仅从字而来理解, 涵义比较简单,即指用药之法如用兵之道而已。徐灵胎脍炙人口的名篇《用药如用兵论》以用兵之道类比用药之法, 提出慎用药、治病十法、攻补原则等, 并认为“ 孙子十三篇, 治病之法尽矣。” 从广义而言, 用药如用兵是指中医学的指导思想、治则治法以及方药配伍等都与用兵之道有相似之处。复旦大学附属肿瘤医院刘鲁明教授在治疗癌症中非常重视“用药如用兵”的思想，即中医的治病策略和遣方用药应当像兵法一样严谨，而非毫无章法地临证施治。在紧密结合临床的基础上，灵活运用兵法中的思想，将使中医临床更加规范化和具有创新意义。笔者根据刘教授的临床经验，今日从兵法中“逆势而为”的角度谈一谈其在中医治癌中的应用，为中医临床治疗癌症提供新的治疗思路。

1 知己知彼，治病之首

孙子揭示了“知彼知己, 百战不殆” 具有普遍意义的战争指导思想, 这表明指挥员应该充分了解彼己, 正确地分析敌对双方情况。打仗如此，治病亦是如此。中医临证用药之先,要通过望、闻、问、切,了解病情, 判别邪气(彼) 之属阴属阳, 属寒属热, 属表属里; 正邪的盛衰、察赋的厚薄、体质的刚柔, 以及年龄、性别、地理环境、季节气候、病史等各种情况。审察明确, 然后言治, 才能收到预期疗效。否则,辨证论治就失去了依据, 无异于盲目作战, 终将如《孙子兵法》所预言的:“ 不知彼而知己, 一胜一负; 不知彼, 不知己, 每战必殆。”[1]

知己就是要熟悉自己的特性，在治病的过程中不仅要熟悉中药的特性，也要对自己的治病能力有清晰的认知。《用药如用兵论》中说到“以草木偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后天丧身殒命之忧。”[2]医者首先要清楚药物的性味，《方药离合论》中提出“得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气以除疾病，此药之力也。”在把握药物性味的基础上，方剂的灵活运用与调兵遣将亦是类似，君臣佐使配伍，主次分明，针对病情，化裁通变。[3]《方药离合论》中言“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，此方之妙也。”[4]立方遣药的精准与否，便是对医者临证用药能力最直接的反映。知彼就是要了解对方的情况，在治病过程中就是要辨病论治。刘鲁明教授继承导师于尔辛教授治疗恶性肿瘤学术思想，提倡“一癌一机”，肝癌的基本病机为脾虚气滞，胰腺癌的基本病机为湿热蕴结。而作为现代中医，不仅要掌握中医的基础理论、理法方药，也要通晓西医的治病之道。熟悉各种化验结果和检查报告，尤其是病理报告，是我们了解敌情的侦查能力；运用手术、放疗、化疗等多种治疗方式与中医药的有机结合，是我们瓦解敌军的实战能力。这两种应用能力不仅帮助我们判断疾病预后，也让我们明确“敌人是什么？敌人在哪？敌人有多强？我能干什么？”。知己知彼的指导思想有助于现代中医具备更加规范化的临床思路和诊疗流程。

2 逆病情之势，逆病人之意

在知己知彼的前提下，刘教授主张因地、因时、因势制宜，如《用药如用兵论》中提到“一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰。数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气所以老其师；病方衰，则必究其所之，更益精锐，所以捣其穴。”[5]由此可见病虽千变万化，治有千法，但只要因势制宜，往往能见到奇效。而在因势制宜中，最难的当属逆势而为。肿瘤病不同于一般的疾病，不少患者来就诊时病情就处于极其危重的阶段，而且患者及家属由于对疾病的认识过少，其心态也非常纠结。有一位患者来初诊时胰头癌已侵犯胆管，黄疸十分严重，病情危急，而患者家属希望单用中药治疗逆转病情。刘教授直言相劝，希望患者先做好支架引流，将黄疸的危险降到最低。无奈患者家属对医学知识所知甚少，对支架引流存有疑惑，经反复劝解，终于同意去正规的大医院接受规范化治疗。而后前来门诊，黄疸已减轻，再加用中药治疗，逆转了危急的病情，后患者基本情况平稳。但对于一些西医已无任何办法的腹水患者，刘教授却坚持用中药治疗，利水消肿，有两位患者患腹水后坚持中药治疗生存期达6个月以上，总的生存期达2年以上。临床上我们也会遇到这样的情况，有些患者为图方便，希望回当地买药。而在这类患者中，对于那些危重病人刘教授总是苦口婆心地劝导他们不要为了一时方便而耽误病情，因为一些重要的药材质量在小地方是没有保障的，甚至会有假药掺入。

在临床中我们遇到的最多的情况便是危重患者及家属期望值过高，希望服药后效果立竿见影。刘教授则实事求是，向患者说明需要时间来证明药效，而且也不是所有患者都能起效。以下的一个病例就是比较典型的例子，刘教授虽然在就诊时降低了患者的期望，但还是逆转了疾病的趋势，稳定了病情。

病案举例

鲁某，男，55岁。2014年03月初诊。2011年02月23日行胰腺癌手术。术后病理确诊为胰腺中低分化腺癌伴鳞癌。放疗25次，静脉化疗1次，口服化疗20余次。初诊时患者一般情况较差，上腹不适伴疼痛，CA199逐步升高至1200，舌红苔黄腻脉弦滑。根据患者病情，四诊合参，辨证湿热蕴结，立法以清热化湿，利水消肿。处方：清胰化积汤加减，药用：蛇六谷10g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，白豆蔻18g，绞股蓝27g，薏苡仁30g，焦山楂24g，南方红豆杉12g莪术12g，山慈菇12g，郁金12g，姜黄12g，芦根30g，猫人参15g，猫爪草15g，炒白术12g，炒白芍24g，天龙3条。蛇六谷软坚散结，行瘀消肿为君，蛇舌草、半枝莲清热解毒、化湿消肿为臣，绞股兰扶助正气为佐, 白豆蔻化湿和胃、行气宽中为使。服用14剂后患者自觉上腹不适逐渐好转，疼痛缓解，后逐渐加大药物剂量，以此方药进退，坚持治疗，患者一般情况良好。现患者CA199逐渐下降，基本情况平稳。

由于CA199指标不断上升，此患者在就诊时心情比较焦虑，对医生的信任度也不高，希望用药后能把CA199指标降下来。刘教授没有因为患者的焦虑心情而急功近利，仍坚持用较小剂量的起始剂量进行规范化治疗，并直接打消了患者的过高期望，希望患者专注治疗，等到三个月后再观察指标。服药1个月后，患者的主观症状皆有所缓解。3个月后患者再次检查，CA199指标较前下降，但不明显，服药4个月后CA199较前下降了300多，患者也对刘教授的医术给予了极高的肯定。相关的例子在临床中还有很多，需要我们客观地分析病情，实事求是，尽管可能会打击到病人的信心，实则是对患者的一种负责任的态度。

3 总结

在中医临床实践中，我们往往把辩证论治作为中医的一大特色，而忽略了古代医家提出的其他重要思想。著名医家徐灵胎提出的“用药如用兵”思想在现今的中医临床中仍有重要的指导意义，通过古义探微，有助于中医具有更加规范化的临床思路和诊疗流程。在临床实践中，部分癌症病人往往处于比较危重的阶段，一些西医建议放弃治疗后，病人及家属就会求诊于中医。此时，我们需要慎重地判断患者的病情，而非盲目地依从患者的心理，既不轻言放弃，也不给患者过高的期望。“逆势而为”不仅考验医生的治病疗效，也对医生的判断能力和沟通能力有着很高的要求。对于患者的心理需求，我们要报以理解的态度去认可和交流，但也要结合临床的实际情况提出更好的建议，而不是一贯的听之任之，结果只会耽误了患者的健康。

[1]俞宜年. 论“用药如用兵”[J]. 福建中医药,1987,(6).

[2]徐大椿.医学源流论[M].北京：中国医药科技出版社,2011:28

[3]徐大椿.医学源流论[M].北京：中国医药科技出版社,2011:19

[4]徐大椿.医学源流论[M].北京：中国医药科技出版社,2011:19

[5]徐大椿.医学源流论[M].北京：中国医药科技出版社,2011:28