“魄门亦为五脏使”理论的临床应用简评

马一凤 贺平 刘洋 宁玉静

（成都中医药大学·610072）*

* 成都肛肠专科医院·610017

《素问·五脏别论》中记载“魄门亦为五脏使”。魄门即肛门，之所以称之为魄门，一者因于肺藏魄，大肠与肺相表里，肛门乃大肠末端，“内通于肺，故曰魄门”；二者古魄、粕相通，魄门即传送糟粕之门，更是固守魂魄(真气)的门户[1]。张介宾注云“虽诸脏糟粕固有其泻，而脏腑升降亦赖以调，故为五脏使”。脏腑的活动影响到魄门的功能，反之，魄门的排泄功能也可反作用于脏腑，影响全身气机运行，这对临床辨证治疗有一定指导价值。

1 魄门与肺

魄门为五脏使，首当论为肺使。《灵枢经脉篇》云：“肺太阴经脉，起于中焦，下络大肠……”，这是肺、大肠经脉的直接联系。肺朝百脉主治节，主一身之气，司宣发肃降，与大肠相表里，故肺与魄门关系密切。

肺失肃降，肺气郁逆则大肠腑气壅滞，致气血凝滞，燥屎内结；反之魄门闭，腑气不通，则肺气失降，喘嗽不已，二者常常相互影响。基于这一病机创造了用来治疗便秘的经典方法——提壶揭盖法，即通过宣发肺气来调畅肛门气机，气机畅则大便通。魏占美[2]从调理肺部气机入手调整大肠气机，治疗习惯性便秘每获良效。重型颅脑损伤患者常因排便反射抑制、长期卧床等原因发生便秘，包惠荣[3]临床收治此类患者51例，应用宣肺承气汤灌肠，其效果明显优于开塞露灌肠组。刘莉[4]治疗阳明腑实兼肺气壅塞证的患者，于大承气汤中加桔梗、杏仁、紫苏以宣肺开秘、峻下热结，收效甚佳。也有人报道对肺炎毒热型用通里攻下、疏通魄门，能较快消除肺部炎症性水肿和肠道对毒素的吸收及减轻毒素对肺部的损害。

近年来，许多学者[5]在生理、病理、临床诊治等方面都有证据表明肺与大肠之间确实存在有某种联系，其中较有代表的观点：胚胎发育的同源性、肠道菌群/内毒素移位学说、粘膜免疫的相关性、神经内分泌免疫网络等。临床上也有不少二者相关性的报道。张方辉[6]选取了他们科室近3年收治的32例胸部外伤（指肺挫伤、血气胸）患者（住院前皆无便秘病史），观察胸部外伤与便秘的发生率高达93.75%；在14年还有过报道[7]，一例老年肺癌患者，无任何呼吸道症状，而是以便秘为首发症状而就诊。

2 魄门与心

心藏神，“心者，五脏六腑之大主”，起着主宰生命活动的作用，《素问·灵兰秘典论》曰：“故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。

心主血脉，大肠魄门无不依赖血液的营养灌溉而传导排泄。心血亏虚，大肠失于濡养所致便秘，治宜养血润肠通便，促进气血化生，心血来复，腑气畅通。心血淤阻致肠道失于濡养所致便秘，治宜活血通脉，通腑泻下。痰迷心窍之精神错乱，痰火扰心之癫狂，往往因神对魄门的调节失调而出现便秘，常用礞石滚痰丸等降火逐痰通便后可使其心脉通畅。张仲景曾用开魄门之法治吐衄之证，认为心中阴气不足，阳气独盛，血为热迫而妄行不止，方用三黄泄心汤，疗效奇佳。

现如今老年人便秘者居多，便秘则腑气不通，浊气不降，气机逆乱，或上攻心胸，加之用力排便，增加心脏负担，痹阻心脏血脉，在危急重症的情况下，可诱发胸痹心痛，甚至猝死[8]。有人做过实验[9]，将冠心病病人随机分为两组，治疗组予饮食、运动、排便等宣教，对照组不予相关宣教，结果提示：治疗组便秘的发生率2.2%，明显低于对照组(78.1%)，治疗组90例，发生便秘2例(2.2)，但无并发症发生。对照组96例，发生便秘者75例(78.1)，67例因大便困难诱发1次以上心绞痛及心肌缺血表现，1例诱发下壁心梗，3例因大便困难导致心脏性猝死。两组对比P＜0.O1，存在显著差异。便秘患者用力屏气，腹压增加，膈肌上移，加重了心脏的负担，同时刺激迷走神经兴奋，释放乙酰胆碱，导致窦房结自律性降低，心率减慢，心输出量减少，冠状动脉痉挛血流量减少，加重心肌缺血缺氧，而诱发心律失常、心衰、猝死、心脏骤停等严重并发症。国外临床研究也发现[10]，冠心病患者普遍存在着便秘现象，特别是一些急性心肌缺血患者(冠脉综合征)常常伴随CIC（功能性便秘），后者可能是缺血急性发作的直接诱因。

彭世桥采用[11]通下法大承气汤加减治疗阵发性室性早搏，患者泻后，脘腹宽畅，心悸略减，病情趋于好转。宋君成[12]用血府逐瘀汤加味治疗80例冠心病心绞痛合并便秘患者，便秘好转，降低了心绞痛的发病频率，心电图也有很好的改善。颜乾麟教授[13]长期从事心脑血管疾病研究，认为慢性心脑血管病患者之便秘，其病机多与气血失调有关，气虚、气滞、瘀热、津亏、血虚等同时存在，各因素相互影响，导致便秘反复难愈。采用调治气血法治疗心脑血管病合并便秘患者，标本同治，收效良多。因此有效防治便秘，可以降低心血管病患者的病死率，并改善其生活质量。

3 魄门与肝

肝主疏泄,主导气机的升降出入，调节大肠的传导与魄门的开启。肝气条达，则气机调畅，大肠传导和魄门的启闭正常。

肝失疏泄魄门为病，多有两种情况，一是肝疏泄太过，乘袭脾土，致运化失常，而使魄门泄泻。这种类型常由大怒或岁气太过引发，如《素问·举痛论》说：“怒则(肝)气逆，甚则呕血及飨泄”；因其病机在于肝强脾弱，故治以抑肝扶脾，方选痛泻要方。这种胃肠道功能因情绪影响而改变多与现在的肠易激综合征相似。研究显示肠易激综合征与胃肠道神经丛的功能紊乱有关，属于功能性肠病的范畴。有人采用[14]逍遥散加减治疗便秘型肠易激综合征患者，效果颇佳。另有研究佐证[15]逍遥散可以调节肠易激综合征大鼠体内5-羟色胺信号系统，减弱神经元的兴奋性，提高痛阈，消除肠道敏感。

二是疏泄不及，气机郁滞，肠胃传导迟滞而致大便不畅，甚则秘结不通。《内经》对本型便秘首先从肝治疗。《灵枢·杂病》云：“心痛引小腹满，上下无常处，便搜难，刺足厥阴”。因本证病机在于肝郁不舒，治以疏肝理气，方选柴胡疏肝散加减，力使肝郁开气机达而魄门畅。故此李梴在《医学入门》中指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”郭恩明[16]受此启发，运用下法来治疗腑气不通之重型肝炎，效果颇佳。基于中医气的运动“左升右降”及“左肝右肺”理论，有人提出[17]用“左金制木”法调變肝肺气机升降治疗便秘，行之有效。还有大家[18]阐述了从肝气怫郁、肝火燔灼、肝血亏虚三个方面对便秘论治，疗效颇佳。

4 魄门与脾

《素间·六节脏象论》将大肠归为“至阴之类’，“通于土气”，故脾与魄门密切相关。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，为“气血生化之源”“后天之本”，魄门赖脾胃化生之气血以濡养，糟粕排出赖脾升胃降之协助，而糟粕的排出又促进了脾升胃降和胃肠水谷新陈代谢，虚实更替，通降传化。

若脾不散精，魄门失其滋养濡润，致大便艰涩不畅，甚则秘结不通，可从脾胃论治，或补脾润肠以通便；大肠亦以通畅下降为顺,其气通降，六腑之气随之而畅，亦有助于脾气之升达。所以，脾胃与魄门的关系最为直接。临床上多应用通腑法治疗脾胃病变。唐伟[19]以“大承气汤类方”为核心治疗脾胃病科疑难危重病，比如难治性便秘、重症急性胰腺炎、胆道感染及粘连性肠梗阻等，收到很好疗效。他认为脾胃病科疑难危重病常有腑气不利的共同病机，或因于寒，或因于热，或因于虚，或因于食，或因于瘀使病情加重。“六腑以通为用，以通为补”，与现代医学强调的消化道急重症中恢复肠道功能有相同之处。

唐容川在《血证论》中指出：“大肠司燥金，喜润而恶燥，寒则滑脱，热则秘结……与胃同是阳明之经,故又多借治胃之法以治之。”如治顽固性便秘,若是中气虚弱，脾气不健,传导无力，水谷留滞肛门不出者，拟选补中益气汤为主，其中四君健脾和胃，黄芪补中益气，重用生白术通便，柴胡、升麻升清气以降浊气。张仲景在《伤寒论》中守将便秘分为阴阳，胡庆昌[20]认为便秘患者多长期服用泻剂，极易损伤脾肾阳气，当属“阴结”，每选用孙思邈的温脾汤治疗，健脾阳，祛寒积，便秘自愈。

5 魄门与肾

肾开窍于二阴，“为胃之关”，主司二便。肾阳的温煦，肾阴的滋润和肾气的固摄作用共同司魄门之启闭，粪便的排泄，离不开肾气的推动和固摄，肾精足则肾气充，肾气充则对肠道的推动和固摄有力，自可维持正常的排便功能。

张铁忠教授[21]认为便秘，虽与诸多脏腑有关，但主要责之于肾，因肾司二便。或真阳不足，温煦无权；或阴精亏耗，失于润降，以致升降失司所致，尤其是老年功能性便秘，更为切合。故在治疗上，首选济川煎，强调以治肾为主，温润通便，辅以升降气机，忌用芒硝、大黄峻猛泻下，图一时之快。临证时辨病为主，病证结合，具体应用时，在辨病选方的基础上，根据寒热虚实之不同，加减用药。

若热病之后，损伤肾阴，或年事已高，阴气不足，肠胃失其滋润，使糟粕燥结，每致便秘，治宜滋肾润肠，可用六味地黄丸合五仁丸加减。糖尿病病人[22]多合并有胃肠道自主神经病变，如便秘，属于中医消渴范畴，病变脏腑与肺、胃、肾有关，而以肾为主，根据临床特点分为上消、中消、下消，无论上中下消均应立足滋肾养阴润肠。

慢性肾衰病人常因大便滞留肠内，导致许多毒素吸收入血，加重肾脏负担。刘绍武[23]先生多用利肠汤治疗慢性肾衰，明显增加了泻浊排毒作用。上世纪60年代就已经开始应用泻下药物为主促进排便治疗慢性肾衰，研究证实[24]泻下药物能够降低患者血中BUN、SCr等毒素水平。

《素问》在详细论述了脏腑各自功能特点与相互关系后，提出“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，说明魄门为五脏主使和所用，其启闭功能与心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣降、肾气的固摄有密切关系。而魄门启闭是否正常，排泄是否顺畅有节，粪便的硬软及大便次数多少等等，既反映脏腑的功能，又可影响脏腑的功能，同时也可作为确定治则的参考，正如《素问·标本病传论篇》所言：“小大不利治其标，小大利治其本。”有时候大便的情况甚至可以判断患者的预后，如《素问·玉机真脏论》中说：“浆粥人胃泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。这些论述都突出了魄门的活动状况在脏腑的整体辩证施治方面有及其重要的实践意义。

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