胸膜腔穿刺盲检在不明原因胸腔积液诊断中的临床应用

刘利王鹏

(黑龙江省哈尔滨市胸科医院 150056)

胸腔积液是呼吸内科的常见病，约占呼吸科住院总人数30%左右，引起胸腔积液的病因很多，临床常见的原因为结核性胸腔积液，肿瘤性胸腔积液，肺炎旁胸腔积液，病毒性胸腔积液，结缔组织病引起的胸腔积液，以及肝硬化、心力衰竭、尿毒症等。这些病因有些是较易诊断，有些很难诊断，部分患者鉴别诊断的难点在于恶性肿瘤和结核性胸膜炎引致胸腔积液［2］。因此对胸腔积液患者进行胸膜活检，取得病理依据在诊断上起决定性作用。

传统的胸腔积液常规生化、免疫、细胞学检查诊断率低，且任何一次生化免疫指标异常对恶性胸水的诊断都不是最后诊断。目前的治疗还停留于影像经验学和实验性诊疗学的基础上，有时会与寻证医学产生一定的误差，通过胸膜腔穿刺盲检及联合胸水生化、细菌培养及病理检查等方法检查，可大大提高疾病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 黑龙江省哈尔滨市胸科医院2008年1月至2010年12月收治患者109例，其中男73例，女36例;年龄16－82岁，平均(507±17.8岁)岁，右侧胸腔积液77例，左侧28例，双侧4例。

1.2 检查 通过平片、CT或彩超诊断为胸腔积液者，除外叶间积液、漏出液、乳糜胸及拒绝胸膜活检者。还应具备下列条件(1)经痰细胞学、胸腔积液常规、生化免疫、细胞学等检查均未能确诊的病人。(2)对麻醉药物无过敏史。(3)非孕妇及哺乳期妇女。(4)无心肝肾功能异常者及糖尿病史。

1.3 操作方法 采用上海医疗器械工业公司生产的改良的COPE胸膜活检针，所有病例先B超或X线定位。操作方法，常规消毒，铺巾，病人取反向坐位，双臂置于椅背，用2%利多卡因经皮肤、肋间、壁层胸膜逐层麻醉。将套管针退到不见胸水外流时，即刚达到壁层胸膜处，然后将钝头钩针插入套管针内到达壁层胸膜，钩针与肋间成30度左右角度，钩朝下方，旋转钩针钩住壁层胸膜，右手将钩针向外拉。左手将套管针顺钟向转动并向胸腔内推，钩取胸膜组织1－2mm 大小，重复 3－4次，常于时针3、6、9、12点方向，钩取组织最少3块，最后改用普通胸穿针抽胸液。酒精固定后送检病理，胸水送生化及细菌培养等方法检查。术毕注意观察生命体征变化。

2 结果

2.1 病理学及细胞学结果 109例胸膜活检病理组织学诊断中，最后诊断为结核性胸膜炎的65例中，胸膜活检病理诊断为54例，占83.1%;最后诊断为恶性肿瘤的23例，胸膜活检诊断14例，占60.9%，包括腺癌12例、鳞癌3例、间皮瘤5例、乳腺癌1例、不明部位的转移癌2例。本组13例，胸膜活检病理诊断为慢性炎症;其中6例抗炎治疗后胸水完全吸收，7例反复治疗1－3个月胸水未吸收，最后追踪诊断为肺癌6例，胸膜间皮瘤1例，说明胸膜活检为非特异性变化者并不能完全排除肿瘤或结核的可能。横纹肌及纤维脂肪组织8例(7.3%)。其中通过3次以上活检诊断结核7例、肿瘤6例。胸膜活检首次确诊79例，诊断率72.5%，通过二次以上活检后确诊93例，诊断率85.3%。109例患者中胸水找到癌细胞8例，痰找到癌细胞5例，胸水中无1例患者找到抗酸杆菌，痰找结核菌阳性者7例。未通过病理确诊的28名患者中结合临床考虑结核15例、肿瘤6例、非特异性炎症7例、原因不明3例。

2.2 并发症 109次胸膜活检术中术后并发出血 2例(3.3%)、气胸3例(5%)、术后出现发热1例(1.6%)。有报道恶性胸腔积液患者行胸膜活检术后出现胸膜种植，表现为穿刺部位皮肤结节，化疗后缩小，虽然是罕见并发症，但应当引起临床医生的高度警惕［3］。

3 讨论

胸腔积液为临床上最为多见的胸膜疾病。以往认为胸膜活检阳性，诊断率为40% ～75%，近年来国内外通过对胸膜活检技术的不断改进，将诊断率提高到了75%～90%，说明对于胸水常规、生化、细胞学及细菌学检查后未能明确诊断的胸腔积液患者，胸膜活检在其胸腔积液的鉴别诊断中具有较高的应用价值。美国胸科学会建议:对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段［4］。

在20世纪60年代国内多家医院报道了此项检查的方法，该方法操作简单，并发症减少，患者痛苦少，临床可收到较满意的结果。本组109例胸腔积液患者经胸膜活检病理组织学诊断为结核或肿瘤的有88例，病理阳性率为80.7%，与国内资料相仿。分析影响胸膜活检阳性率的可能胸膜活检出现假阴性的原因有(1)恶性肿瘤首先转移至脏层胸膜而未累及壁层胸膜，且多呈局灶性转移。(2)腹腔、盆腔肿瘤，即使不直接累及胸部，也可产生胸腔积液。(3)恶性肿瘤病人合并感染、低蛋自血症、心衰等也可出现胸水［5］。

4 结论

(1)COPE针活检胸膜是确诊胸积液病因的有效手段之一.且多数能确定组织类型，利于寻找病灶和及时治疗。(2)定位指导及多点穿刺可提高阳性率。(3)经皮胸膜活检具有操作简单、损伤小、患者易于耐受、并发症少、可重复操作、花费少等诸多优点。(4)有凝血机制障碍、肺功能差、胸膜粘连及不合作者不宜行此检查。(5)胸膜活检为非特异性变化者并不能完全排除肿瘤或结核的可能。在目前基层医院胸腔镜未能普及开展的情况下，仍不失为一种有价值的组织学检查方法，值得临床推广［6］。

［1］朱元珏.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:487－492.

［2］罗词文.胸腔积液诊疗学［M］.北京:科技出版社，2001:8.

［3］张素娟.胸膜活检在胸膜疾病诊断中的地位和安全性评估［J］.中华全科医师杂志，2003，2(6):358 －360.

［4］Sokolowski JW，Burgher Le，Jones FL，etal.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural［J］.Am Rev Respie Dis，1989，140(1):257.

［5］张淼.胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的研究进展.临床荟萃，2010，9:823 －823.

［6］顾海艇.经皮胸膜活检对胸腔积液诊断的价值.现代实用医学，2010，4:392－393.