介入栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血102例临床分析

吴卫华，吴庭书，谢崇武，段丽琼，谢庆丽，李 丹，张 星

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

自发性蛛网膜下腔出血（SHA）的病例中约80%为颅内动脉瘤破裂所致〔1〕，我院在未开展神经介入手术以前大多采取内科保守治疗，其较高的再出血率和致死率一直困扰临床。自2011 年我院开展神经介入手术后动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗才得到改善，本文总结分析2011年8月至2014年9月采用介入栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者102例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男48 例，女54 例，年龄12～76岁，平均54.6岁。全部病例均为急性蛛网膜下腔出血起病，病程1～14 d。表现为头痛、呕吐、瘫痪、抽搐和意识丧失等。Hunt—Hess分级，I级21例、Ⅱ级26例、Ⅲ级40例、Ⅳ级15例。全部病例均通过CT脑血管成像（CTA）或MRI初筛最后经数字减影全脑血管造影确诊。

1.2 影像学资料102例患者中单发动脉瘤91例，其中前交通动脉瘤31例，大脑中动脉分叉处动脉瘤28 例，后交通动脉瘤22 例，椎动脉颅内段动脉瘤3例，大脑前大脑中分叉处动脉瘤2例，基底动脉顶端动脉瘤 2 例，P2 段动脉瘤 2 例，A2 段动脉瘤 1 例。11例为多发动脉瘤，最多者检出3枚动脉瘤。

1.3 方法本组全部患者均在气管插管全麻下进行栓塞治疗。患者全麻生效后常规消毒铺巾，采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入6F 动脉鞘，给予全身肝素化。使用猪尾导管先行弓上造影，了解弓上血管走行，以判断使用何种指引导管。使用单弯导管进行全脑血管造影，进一步明确动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈和载瘤动脉的情况，选择动脉瘤最佳切线位为栓塞工作角度。根据弓上血管走行选择硬度合适的6F指引导管，将指引导管置于治疗血管尽量高的位置，以指引导管稳定性好和不诱发血管痉挛为原则。若出现血管痉挛则需适当下撤导管。根据动脉瘤的位置和指向，将微导管塑形，在路图引导下，用微导丝将微导管引导进入动脉瘤腔中。选择合适的弹簧圈在动脉瘤腔内先成栏，使第一个弹簧圈贴壁良好，之后按大小递减的原则，选择不同规格的填塞圈逐渐填塞动脉瘤，每次弹簧圈解脱前均行造影，确定弹簧圈位于动脉瘤内，观察载瘤动脉及其分支通畅情况。至动脉瘤达到致密填塞后即完成手术。撤出微导管时需小心谨慎，避免带出弹簧圈。撤出微导管后再次造影证实栓塞效果。使用支架辅助栓塞时需在第一个弹簧圈进入两三个环后释放支架。术后是否立即中和肝素或自然中和肝素需根据术中是否使用支架或栓塞后是否干扰载瘤动脉血供等多种因素决定。肝素中和后1 h拔出动脉鞘。

1.4 术后处理早期麻醉复苏，观察意识恢复及肢体活动情况；继续抗血管痉挛、镇痛、补液等治疗；行腰穿，缓慢引流出血性脑脊液，测量椎管内压力为 80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）终止引流，1～2次/d，直至脑脊液清亮，患者头痛缓解。

2 结果

102 例患者均一次完成栓塞手术，术后经腰大池引流血性脑脊液、脱水、激素、营养神经抗脑血管痉挛等及对症支持治疗后，痊愈91例，好转7例（遗留有不同程度的肢体功能障碍）治愈好转率96%。死亡1 例，自动出院3 例。自动出院病例均因病情加重出院，电话随访均已死亡，总死亡率3.9%。

动脉瘤栓塞术中发生动脉瘤破裂3 例，存活2例，死亡1例。手术相关死亡率1%。

102例患者中致密栓塞90例，12例因各种原因未能达到致密栓塞。使用支架辅助栓塞33例，其中2例使用双支架辅助。使用支架辅助的病例致密栓塞率要高于单纯栓塞者。

15 例患者因原发血肿压迫或发生脑血管痉挛等原因而出现瘫痪、失语等神经局灶体征，经积极治疗，8 例逐渐获得完全恢复，7 例经治疗6 月仍遗留不同程度肢体瘫痪。

术后 6 个月～3 年随访，门诊 CTA 随访 60 例，入院行脑血管造影随访10例，随访率70%，5例动脉瘤复发，复发率7.1%。

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血中约80%为颅内动脉瘤破裂所致。其破裂前可以没有症状，破裂后往往急性头痛起病，部分形成颅内血肿的可伴有肢体功能障碍。CT 扫描可见蛛网膜下腔出血呈高密度信号。本组所有病例均经CT 证实为SAH。确诊后入院的患者 101 例在 24 h 内完成 CTA 检查，1 例行磁共振脑血管造影（MRA）检查。101 例中2 例阴性，后经数字减影血管成像（DSA）造影证实为颈内动脉血泡样动脉瘤。CTA 检出率99%，与多数国内外报道相符，提示CTA 是动脉瘤检查较为精确的手段。但实践中发现CTA 对于动脉瘤的大小、形态、瘤颈与载瘤动脉的关系等仍有局限性，尤其对小于2 mm的动脉瘤，准确性较差〔2〕。国内外的学者也观察到了类似现象，所以DSA仍然是确诊动脉瘤的金标准〔3〕。

动脉瘤的再出血是蛛网膜下腔出血患者死亡的主要原因，因此破裂的动脉瘤一经确诊应尽快手术治疗，避免二次出血危及生命。介入栓塞术是近20年逐渐发展并普及起来的微侵袭手术，具有创伤小，恢复快等优点〔4-5〕。随着介入材料的不断发展、技术的不断改进介入栓塞术的死亡率及致残率已逐步下降。越来越多的患者选择微创的血管内栓塞治疗动脉瘤，介入栓塞的手术例数已逐步超过了开颅夹闭的手术例数〔6〕。本组96%的治愈好转率也充分的说明了这一点。一些国内外学者的研究认为90%以上的动脉瘤都可以通过血管内栓塞来治疗。但对于少数形态不规则的动脉瘤开颅夹闭仍有不可替代的作用，同时介入栓塞后动脉瘤的复发也是一个亟待思考和解决的问题。

栓塞术中动脉瘤破裂出血是栓塞手术最严重的并发症，往往导致灾难性后果〔7〕。本组3 例术中破裂，2例存活，1例死亡。破裂率2.5%。栓塞术中动脉瘤破裂率及其导致的死亡率国内报道等等不一。可以确定的是栓塞术中破裂与术者技术的熟练程度有关。破裂后死亡率与术中紧急处理是否得当有关。栓塞前应仔细阅读造影片，了解动脉瘤大小、形态、瘤颈与载瘤动脉的关系，综合多种因素来设计手术方案。术中操作要轻柔、仔细，切忌用猛力。充分了解微导、管微导丝、弹簧圈的性能等都是避免术中破裂的重要因素。术中发生破裂切不可惊慌，更不应仓促撤管，应该立即控制降压并中和肝素。若微导管已到位，则继续栓塞。若弹簧圈已穿出动脉瘤，不应该将其抽回，而应设法将后部分弹簧放置于动脉瘤内，并继续栓塞〔8〕。栓塞术毕应立即行CT 检查，判断术后是否行开颅减压手术或行腰大池引流治疗。

蛛网膜下腔出血后由于血性脑脊液中多种物质的刺激，常常出现脑血管痉挛。加上介入手术整个过程均在血管内操作，因此使血管痉挛的发生率大大增高〔9-10〕。一般术中发生的脑血管痉挛均较轻，严重的痉挛经导管使用罂粟碱后大多可缓减。围手术期常规应用尼莫地平预防血管痉挛，手术中避免指引导管盲目过高，避免导丝导管的反复进出，同时严格轻柔操作，动作熟练，减少手术时间是预防脑血管痉挛的关键〔11〕。本组有3 例术中顺利，术后3周准备出院时发生肢体瘫痪或失语，经CT和CTA证实为迟发性脑血管痉挛，虽经积极治疗仍遗留不同程度后遗症。对于迟发性脑血管痉挛，持续的腰大池引流直至脑脊液清亮和持续使用尼膜同口服是预防的关键〔12-13〕。

本组使用介入栓塞的方法对动脉瘤性蛛网膜下腔出血进行治疗获得了较满意疗效。结果提示：介入栓塞术是一种微创、恢复快、安全、有效的方法。

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