结肠息肉内镜下治疗的体会

杜桂英，陶中原，郭顺红，郑青梅

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

消化道息肉是消化科的常见病，而结肠腺瘤性息肉与癌的发生关系密切，属癌前病变。因此，治疗结肠息肉，特别是息肉直径大于2.0 cm的巨大息肉，对降低结肠癌的发病率有重要意义，内镜下治疗结肠息肉已在临床广泛应用，是结肠息肉的首选治疗方法。我院自2000年10月至2014年3月开展结肠息肉的治疗，取得满意效果，现总结如下。

1 临床治疗与方法

1.1 临床资料我院2000年10月至2014年3月共行肠镜检查8 024例，其中男性4 962例，女性3 062例，男：女为1.6：1，年龄2～96岁，平均47.6岁，1 326例病人检出息肉1 637颗，检出率16.53%。1 326结肠息肉病人中，男性812 例，女性514 例，男性检出率16.36%，女性16.78%，肠镜检查的原因为便血、腹泻、腹痛、便秘及体检时发现，息肉数目为单发或多发，最多者达10 余颗（除家族性遗传性息肉病外），分布全结肠，但以左半结肠及直肠为主，占92.36%，形态有广基，亚蒂和长蒂，表面呈光滑或分叶状，直径大小不等，最大约7.0 cm×6.0 cm，几乎占居整个肠腔。

1.2 仪器与设备PENTAX EPM-3500 主机，电子肠镜EC-3831M、EC-3440M，高频发生器ERBE ICC 200、氩气 YH300A，OLYMPUS 热活检钳 FD-411U、钩刀KD-620UR、IT 刀KD-650Q、钛夹HX-600-090、HX-600-135，南京微创圈套器GPS-21-35-230、注射针GSN-01-19-230及靛胭脂等。

1.3 方法

术前准备与常规肠镜检查前准备相同，术前签写内镜治疗同意书，并进行出、凝血时间和血常规检查，常规肌肉注射丁溴东莨菪碱20 mg，根据息肉位置、大小及形态不同而采取不同的内镜治疗方法。通常我们把它分成以下几种：①高频电凝或氩气热凝固：直接在息肉表面进行高频电凝或氩气凝固，适用于小于直径0.5 cm广基或扁平状息肉；②圈套器高频电凝电切：适用于直径小于2.0 cm亚蒂及长蒂息肉；③粘膜切除术：适用于直径大于2.0 cm 广基或粗蒂息肉，先在息肉基底注射高渗液，使其抬高，分离粘膜，再用圈套器套住切除，对于较大息肉，不能一次套住的，则从息肉顶部开始分块切除，直到将息肉蒂部暴露出来再作最后彻底切除；④粘膜剥离术：在直肠无论息肉大小，有恶变趋势但无肌层浸润的，在距息肉0.2～0.4 cm作标记，先在粘膜内注射生理盐水、肾上腺素及靛胭脂混合液，使其抬高粘膜分离，再用钩刀和IT刀剥离粘膜，直至病灶完全剥离。

术中渗血用氩气或热活检钳直接止血，见血管残端出血，用钛夹夹闭止血，对于较小的创面为预防术后出血，可用钛夹缝合创面，而对于创面较大，钛夹又不能完全缝合的，则在血管残端使用钛夹夹闭。术后，对于较小者，只要适当休息，避免体力活动，无渣饮食即可。而对于较大创面的，应卧床休息，禁食和使用抗生素治疗。

内镜下切除标本进行回收放在10%甲醛液进行固定送病理检查。如果病理提示息肉为恶性组织，并有残端浸润，需追加手术，如果残端无浸润，则按结肠癌术后随访，所有良性息肉患者在3、6 和12月复查结肠镜，如无异常，则每年复查肠镜，以便对复发的息肉或漏检的息肉进行切除。

2 结果

2.1 分布情况本组1 326例共切除息肉1 637颗，其中回盲部12 颗，升结肠26 颗，横结肠89 颗，降结肠287颗，乙状结肠427颗，直肠796颗，左半结肠为1 510颗，占92.24%，最小息肉直径为0.2 cm，最大约7.0 cm×6.0 cm。所切除息肉术前或术后均送病理检查，其中有4例因息肉巨大而采取分块切除后，在进行基底部注射“抬高”不明显，考虑有浸润可能，转外科手术治疗，术后病理证实为腺癌。本组一次性息肉切除1 324例，占99.69%，2次3例，占0.31%，其中电凝电切868例，粘膜切除428例，粘膜剥离26例。

2.2 病理检查本组所切息肉，其中炎性息肉272例，增生性息肉187 例，管状息肉202 例，管状绒毛状息肉492例，腺瘤性息肉453例，息肉恶变15例。

2.3 并发症内镜下息肉切除主要并发症为出血、穿孔。本组术后24～72 h 出血9 例，均再次内镜下用热活检钳或钛夹止血成功。穿孔2 例，1 例发生在直肠，用钛夹封闭成功，而另1 例则发生在乙状结肠，因电凝过深导致术后36 h 穿孔，经内镜下钛夹修补失败，转外科治疗。本组并发症发生率为0.82%。

2.4 随访术后3月肠镜复查，小的息肉创面愈合良好；而对于息肉直径大于2.0 cm，大部分病变切除的残基形成光滑的疤痕或未见痕迹，局部无息肉残留及复发，如发现其它肠段有息肉再发者立刻切除。本组有3例乙状结肠巨大息肉（直径约3.0 cm），6 个月复查见息肉复发，再次内镜下切除，3 月复查未见复发。

3 讨论

随着微创技术的发展，内镜下治疗技术也在不断提高，特别是近年来，内镜及配件的不断的更新完善，使得过去需外科手术可转为内镜下治疗，越来越多的人们选择内镜下治疗结肠息肉，而治疗的关键是防止并发症的发生，而并发症的发生率高低与息肉大小、位置、是否有蒂、蒂的粗细以及操作者技术水平和熟练程度等有关〔1〕。从本组资料看，结肠息肉的检出率为16.53%，男性检出率高于女性，与有关文献一致〔2〕。结肠息肉主要在左半结肠，本组占92.24%，近年来，结肠癌呈上升趋势，绝大多数结肠癌是因腺瘤性息肉癌变所致，尤其是息肉直径大于2.0 cm，组织类型为绒毛状腺瘤，病理检验发现不典型增生以及形态学为广基腺瘤的病变率显著增高〔3〕，因而对癌前病变进行早期发现和治疗可有效防止结肠癌的发生，积极治疗结肠息肉就是有效防治结肠癌的发生。

本组1 326 例结肠息肉的检出，并实施内镜下切除1 637 颗。采取的方法有单一的电凝或电切、粘膜下切除、粘膜剥离，也有联合几种方法切除，其目的就是将息肉干净、彻底切除。对于巨大（直径＞2.0 cm）、蒂粗、基底宽的巨大息肉，我们采取分块切除，直至暴露基底再行粘膜切除，直肠多用粘膜剥离，以达到完全切除，防止复发。内镜下息肉切除主要是预防出血和穿孔，本组发生率为0.82%。出血可分为立即出血和迟发出血，立即出血可采用热活检钳电凝止血，创面和血管残端用钛夹夹闭，迟发出血是指术后24 h 后的出血，本组有9 例均再次内镜下成功止血；另外是穿孔，术中穿孔容易发现，也较易处理，而术后的穿孔有时因息肉部位及组织水肿明显内镜下治疗就难以奏效，本文发生2例穿孔，1例在直肠术中，发生后立即用钛夹修补成功，1 例是在乙状结肠，因电凝过深于术后36 h 穿孔，内镜下用钛夹进行穿孔修补失败转外科治疗。因此我们认为对于不同的息肉，应采用不同的内镜治疗方法，单纯高频电切术治疗结肠息肉，尤其是粗大广基息肉存在较高出血和穿孔并发症风险，应综合利用钛夹、尼龙圈等技术，电凝不宜过深，在同一肠段也不宜过多切除息肉，方可有效防止出血、穿孔等并发症发生〔4-8〕。

另外，切除后的息肉，特别是较大息肉应尽量送病理检查，这样可大大提高早期息肉癌变的检出率，并及时追加外科手术或缩短肠镜复查时间，跟踪病情变化，采取相应的治疗方法。本组术后息肉送检有15例发现有恶变，其中3例于术后1月、3月复查见切除息肉部位的瘢痕愈合质量差，粘膜粗糙，再次病检提示为腺癌，转外科手术治疗，其余12例复查未见复发。因此对病理发现非局灶性癌变息肉联合手术根治是十分必要的。定期复查随访，一旦发现有恶变可能的应及早处理病灶肠段〔9-12〕。

总之，内镜下结肠息肉切除是一种简单、安全有效的方法，既达到治疗目的又祛除了结肠癌的潜在危险。

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