肝癌术后中心静脉置管拔管困难原因分析及对策

刘梅 蒋敏君 石春凤

（第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海200438）

中心静脉置管（Central Venous Catheter，CVC）是危重患者建立静脉通道的重要手段，尤其对于肿瘤术后患者，既满足了患者病情的需要，也减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦，减轻护理工作量。对于导管的放置及留置期间的护理，临床上已积累了丰富的经验，但对拔管困难报道的文献不多。我科2012年1月1日-2013年12月31日共行颈内静脉穿刺1 621例，发生拔管困难6例。现将拔管困难的原因分析和对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例；6例均为右侧颈内静脉置管；年龄43～65岁，平均年龄54岁；静脉置管深度为13～17cm，留置时间为6～15d，平均8d。

1.2 置管方法和维护 本组采用新加坡百盛公司生产的一次性中心静脉导管，型号为7Fx双腔20cm，固定材料为美国3M公司生产的3M伤口敷料。所有患者均取右侧胸锁乳突肌中路置管，因右侧颈内静脉粗大，位置恒定，变异小，不会伤及邻近重要结构等[1]。所有患者均取右侧胸锁乳突肌中路置管。输液结束前，行0.9%氯化钠10mL加肝素钠0.025万U脉冲封管，如输注深静脉高营养液时，每4h用20mL生理盐水冲管1次。使用高黏度、大分子药物，如甘露醇、脂肪乳、血制品等，结束后先用20～50mL生理盐水冲管，后同前述方法封管。

1.3 拔管方法 患者平卧，头偏向对侧，观察穿刺周围皮肤无异常后，用安而碘消毒导管周围皮肤，待干，拆去缝线。嘱患者屏住呼吸，护士一手固定导管，一手用5mL注射器连接导管，一边回抽，一边拔除导管。拔管时，先回抽2mL血液，以抽出导管内或导管末端可能附着的血栓，防止拔管后出现栓塞。拔管后，用敷料轻压在穿刺点上，加强穿刺点的密闭性，以防空气栓塞。同时，指导患者用对侧手的食指和无名指轻压敷料＞10min，避免穿刺点出血。拔管后，嘱患者卧床30min，如穿刺点无异常，敷贴可在24h后去除。本组1例患者拔管1cm时即出现明显阻力，其余5例拔管5～8cm时出现阻力，经对症处理后，均成功拔管，痊愈出院。

2 原因分析及对策

2.1 血管痉挛和血管收缩 拔管时，由于患者担心疼痛等不适而出现精神紧张，可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛和收缩，增加了导管与血管内膜的摩擦，加大了拔管时的难度[2]。本组2例患者担心拔管时疼痛，1例患者担心导管与血管黏连，会拔不出来，情绪过于紧张，引起肌肉收缩。颈部、胸锁乳突肌区及颈根部的肌群收缩尤为显著，硅胶管在颈内静脉内受压，造成活动硅胶管时，进退均受阻，有嵌顿感。

对策：拔管前，向患者作好解释，告知拔管过程要比置管简单，而且没有痛苦，导管一般不会与血管黏连，以缓解紧张情绪。拔管时，嘱患者放松，与患者交谈，以分散其注意力。在导管拔除过程中遇到异常阻力时，护士需沉着冷静，予暂停拔管，嘱患者深呼吸，调整头部位置，给予患者饮用热饮料，同时予导管内注入温生理盐水50mL，以缓解血管痉挛。经上述方法处理后，4例患者均成功拔管。临床工作中，护士应注意观察患者的情绪，提前发现血管痉挛症状的可能，于拔管前10min用硝酸甘油（5mg／mL）和2%利多卡因5mL混合液涂擦穿刺点周围局部皮肤，并辅以局部湿热敷20～30min，利用硝酸甘油的扩张血管作用和利多卡因减轻疼痛的方法，以缓解血管痉挛或血管收缩[3]。

2.2 血栓性静脉炎 静脉炎病理机制就是静脉导管插入和药物对静脉血管化学刺激，导致炎症形成[4]。静脉血栓的形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成。肝癌术后患者因长期卧床，可造成血液瘀滞，尤其是术后早期禁食期及肝功能不全患者，需使用肠外静脉营养治疗，因静脉营养液浓度高，分子量大，加上部分患者血液处于高凝状态，更易于形成血栓[5]。且CVC长时间置于血管中，对血管内皮存在机械性刺激，损伤内皮细胞，释放组织因子，起到促凝作用 ；而机械性刺激引起局部血管炎症性反应，使血管内口周围形成血栓[6]，引起漂浮的导管与血管壁相黏连，导致拔管困难。

对策：置管期间，加强导管维护，减少静脉炎、血栓形成等并发症的发生。每次输液结束后，用10mL肝素钠盐水按脉冲式冲管进行正压封管，因脉冲时产生的旋涡能有效地冲掉黏附在导管内壁的药物及附着物。术后鼓励患者早期活动，对肝癌合并脾脏切除的患者，定期监测血小板和凝血功能，尽量避免长时间使用止血药物。长期置管患者，定期行血管B超检查，观察血管血流情况，做到早期发现和早期处理静脉血栓。一旦发生血栓性静脉炎，应立即停止输液，并通知医生，切忌强行拔管，以避免栓子脱落危及患者生命。重新建立静脉通道，遵医嘱使用抗生素、激素、脱水等药物，必要时进行溶栓治疗。本组未出现不良反应。

2.3 穿刺损伤 穿刺中有可能损伤血管周围结缔组织，以致硅胶管与皮下结缔组织发生黏连，使硅胶管紧紧固定于皮下肌肉组织，造成拔管阻力加大，引起拔管困难。本组1例患者因反复穿刺，造成导管与周围结缔组织黏连，引起拔管困难。

对策：若遇因损伤血管周围结缔组织而致导管拔不出时，不可强行牵拉，更不能捏住导管远端强行拔管，以免断管。可先紧捏靠近皮肤处的导管小幅度脉冲式拔管，若仍拔不出，可插入导丝后，捏住靠近皮肤处的导管向外牵拉[7]。同时，要加强对穿刺者的培训，提高置管技术，避免置管过程中反复穿刺造成损伤。

2.4 感染 感染与操作及换药时无菌技术不严有关。经皮肤穿刺置入导管时，破坏了皮肤的屏障作用，导管插入血管后，病原菌经皮肤伤口侵入皮下组织及血管内，从而引发导管感染[8]。本组1例患者系肝右三叶切除术后并发功能衰竭，于术后12d颈静脉置管处出现黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，压迫有痛感，并伴有体温高于38.5℃，即考虑置管感染，给予拔除。但拔管时阻力感强，拔除困难，且患者主诉疼痛加剧。

对策：在进行各项护理操作时，要严格遵守无菌操作规程，置管和换药时严格无菌技术，减少因护理人员操作不当而引起的感染。感染后出现拔管困难时，应暂停拔管，穿刺点取脓性分泌物做细菌培养和药物敏感试验，应用对细菌敏感的抗生素抗炎治疗3d后试拔管；当无阻力时，缓慢拔管，拔管后，导管末端进行细菌培养。本例患者分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，给予头孢美唑呐抗炎治疗后，体温正常，颈部皮肤局部症状好转后给予拔管，过程顺利，导管末端细菌培养阴性。

发生CVC拔管困难的病例虽然不多，但如处理不当，易致血管损伤、导管断裂，增加患者痛苦。严重者，甚至引起其他无法预测的意外而造成医疗纠纷，故必须引起护理人员高度重视。置管成功后，必须做好预防，避免一切引起拔管困难的诱因。一旦出现拔管困难，切忌盲目强行拔管，要认真分析引起拔管困难的相关因素，有针对性地采取相应处理措施，使导管顺利拔出。

[1]吴崇娟，方红霞，朱惠仙.颈内静脉置管拔管致晕厥的观察与护理[J].皖南医学院学报，2013，32（1）：73-75.

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