普胸外科术后胸腔引流方式回顾及护理进展

邓丽萍 张嫣

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)



·综 述·

普胸外科术后胸腔引流方式回顾及护理进展

邓丽萍 张嫣

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

胸外科术后如何管理胸腔引流管，是非常重要的问题。临床医护人员需要一个有关胸腔引流管引流方式的选择以及留置时间的治疗指引，同时配合严格的护理操作规程。本文检索国内外相关文献进行比较分析，认为在肺叶及部分切除术后水封或者间断负压更为理想。全肺切除术后的患者更倾向于采用平衡引流装置。在胸腔引流管护理方面，护理人员进行有效体位以及加强咳嗽排痰，保持引流通畅，同时仔细判断胸腔引流液的性状以及漏气情况，仔细做好防脱管护理。对于负压吸引的患者，进行各项指标检测，进行心理护理和呼吸锻炼相配合的护理干预，加强医护合作。采用合适的胸腔引流管引流方式，配合积极的胸腔引流管护理理念，能有效减少患者的痛苦，并缩短住院时间。

肺切除术； 胸腔引流； 护理

Pulmonary resection； Thoracic cavity drainage； Nursing

肺切除术后充分有效的胸腔引流，可以使胸腔内的气体和液体尽快排出，以促进肺复张和贴近壁层胸膜。但胸腔引流管的留置也将增加术后并发症发生率，如疼痛、感染等，且延长住院时间，并增加住院费用。采用何种引流方式以对胸腔引流管的管理和拔管指征的标准设定，更多地依据外科医师的个人经验及习惯，缺乏有力的指导意见。同时，对于胸腔引流的患者，如何进行良好的护理，更是决定有效引流的重要因素，对于引流患者，除观察引流效果之外，疼痛护理、心理护理等都是需要关注的环节。因此，本文着重整理国内外相关文献，比较各类胸腔引流的方法以及各自利弊，探讨拔除胸腔引流的指征，研究在胸腔引流有关的护理进展以及最新的护理理念。

1 引流方式的选择

1.1 肺叶切除或者肺部分切除术后胸腔引流管引流方式的选择

1.1.1 传统水封方式 传统水封的支持者[1]认为胸管的负压吸引会促使大量的空气从胸膜的破损面漏出，从而延长漏气。他们通过观察，认为临床上加上负压后，胸管漏气的程度常会加重。因此，建议术后采用普通水封接胸管患者，有助于患者早期下地，并可减少护理工作量。在一项前瞻性随机对照研究中，Cerfolio和他的同事[1]比较了采用负压吸引和普通水封两种不同胸腔引流管处理方式在肺切除术后前三天的效果。其中吸引组在术后第一、第二天采用1.96 kPa(-20 cmH2O)接胸管。术后24 h内的漏气患者数目显示水封组优于吸引组，且差异有统计学意义，因此，作者认为水封是更好的方式。

1.1.2 持续负压吸引方式 负压吸引的支持者认为负压吸引可以促使脏层胸膜和壁层胸膜贴合，从而促使肺切除术后的残腔缩小并消失，从而解决漏气。Brunelli等[2]进行了一项前瞻性随机对照研究，所有肺部手术患者在手术当晚胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引后，第二日随机分成水封组和吸引组，根据临床需要复查胸片。作者在漏气时间、胸腔引流管留置时间以及长时间漏气的发生率上没有发现两组之间的明显区别，即使在根据肺切割线长度进行数据校正后，仍然没有发现两组之间的差别。Alphonso等[3]的前瞻性随机对照研究中，着重研究了胸腔引流管接1.96 kPa(-20 cmH2O)吸引和不接吸引之间的差别。所有肺切除的病例在术后进行分组，就漏气时间以及长时间漏气的发生率方面(吸引组7.8%VS非吸引组10.2%)看，发现两组没有统计学差异。

1.1.3 间断负压吸引方式 Brunelli[4]和他的同事采取了一种间断吸引的方法，所有患者在手术当晚采用0.981 kPa(-10 cmH2O )吸引，至术后第二日早上，那些仍有漏气的患者随机分成两组，一组为24 h水封组，另一组为间断吸引组。两组病例白天采用水封，夜间采用0.981 kPa(-10 cmH2O)吸引。在长时间漏气的发生率，胸管留置时间以及住院时间上，间断吸引组更有优势。

1.1.4 建议方式 上述这些实验已经着手开始建立一套胸腔引流管的管理标准，有助于更直观地了解漏气时负压吸引和水封这两种方式在长时间漏气的发生率、胸腔引流管留置时间、住院时间的效果差别，但这些研究并没有明确如何才是最有效的胸腔引流管管理方式。因为各个研究设计上存在很大差异，根据这些数据，还不足以得出何种模式才是最佳的胸腔引流管管理方式，需要进一步研究，甚至是多中心研究。相比负压吸引，水封有着相同的效果，而且相当安全，且有利于患者尽早下床活动，并相应降低医疗资源的占用率。Brunelli等[2]的研究提供一种令人鼓舞的介于两者之间的方法，这种方法可能结合了两种传统方式的优势。由于在术后最初负压吸引之后再转水封组的效果更有优势，因此，有必要将间断吸引的患者和术后最初(如术后1～2 h)采用负压吸引而后再转为普通水封组相比较，这将有助于我们了解与间断负压吸引相比，术后早期采用负压吸引是否是一个有利因素。间断吸引也许是一个更好的办法。

1.2 全肺切除术后胸腔引流管引流方式 全肺切除术后并不存在漏气，因此，在肺叶切除术后常用的带有单向阀门以水封为代表的持续引流装置，一般在全肺术后不采用。其次，胸膜腔内残留的血液、淋巴管渗漏以及胸膜腔的渗出因保留在胸膜腔内，这些体液最终将凝固，并将固定纵隔位置。过快或者完全排除胸膜腔内容物，则会引起纵隔移位，进而引起大血管扭曲，合并心脏扭转。在全肺切除术后，有以下两种各有差异的引流方法，一是不放置引流管，采用这一方法是必须确保胸膜腔容量能够保持正确纵隔位置、在术后可以通过增加或者减少调整胸膜腔内残留空气来调整纵膈位置；另一种则采用胸腔内留置胸腔引流管，胸腔引流管最低的侧孔位置一般位于隆凸水平。该引流管一般连接到水封装置，可采用定期或者根据临床情况开放控制引流，从而使胸膜腔内的压力等同于大气压。1999年不列颠群岛72位外科医师全肺切除术后的调查[5]，其中包括了胸膜腔的处理，20%的病例采用了不留置胸腔引流管，其余采用留置胸腔引流管，开放间断，开放引流。该研究发现任何一种方法都有其不足，临床医护人员都应该有足够的认识。如果不采用引流管，胸腔内的活动性出血则可能更为隐蔽，不易察觉，从而延长了出血时间。无论采用哪种方法，临床医师必须非常熟悉这种方法的具体操作以及潜在的危险。

1.3 胸腔引流管拔管时机 国外许多学者围绕术后早期拔除胸腔引流管这一问题进行了相关研究，认为在不影响手术效果、不增加并发症的前提下，尽早拔除胸腔引流管，将有效地减轻术后疼痛，促进患者自主咳嗽和早日下床活动，减少肺部并发症，且缩短住院时间，并减少住院费用。Hessami等[6]通过前瞻性随机对照研究证实，将引流量200 mL/24 h作为拔管指征，是安全有效的。张晔等[7]最新研究表明，将拔管指征设定为胸腔引流量300 mL/24 h，可以明显缩短肺叶切除术后患者的住院时间。全肺切除术后患者拔管时间通常不超过术后48 h。

2 护理措施及进展

2.1 床旁观察

2.1.1 保持有效引流 术后患者血压平稳，无其他半卧位禁忌症，均采取床头抬高半卧位，以利引流[8]。同时，要鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体、肺内痰液和陈旧性血块尽早排出。对无力咳嗽的患者，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射，有利咳痰。水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm[9]，任何情况下，引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止扭曲、受压、阻塞、脱出等，避免造成引流不畅。术后早期如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要定时挤压引流管。吉爱平[10]采用将引流管距皮肤插管10～15 cm处夹闭或用左手拇指、食指用力捏住，使引流管闭塞。将前方引流管沿引流瓶端缠绕于中指5圈，使缠绕于指间的管道处于塌瘪状态，用右手捏住远端引流管，而后打开夹闭的引流管，或松开左手，引流管复原，致管腔内形成负压，松开右手，使胸腔积液流入引流瓶。必要时重复操作。

2.1.2 漏气以及引流液判断 水柱波动有两种情况：正常水柱随呼吸上下波动5～15 cm，表示引流管通畅[11]。如水柱无波动，患者无异常症状出现，说明肺膨胀，已无残腔；若水柱无波动，但无波动情况下患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应给予处理。引流管扭曲受压：解开胸带、敷料，仔细检查伤口，引流管是否扭曲、受压，及时调整。管腔被堵：可以由近端向远端挤捏管腔，排除堵塞物，或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，或令患者咳嗽、深呼吸，以冲出堵塞的血块、脓栓，亦可用无菌等渗盐水冲洗管腔。冲洗时，注意无菌操作，以防感染，同时须保持密闭状态，以免空气进入胸膜腔。水柱波动的大小、正负值、漏气的严重程度，都是观察的重点，为医师提供了动态信息。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200 mL，连续4～6 h，则提示胸腔内有活动性出血的可能[12]。应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，并为二次开胸做好准备。若引流量大，每日1 500～2 000 mL，颜色为黄白色或乳白色，可能出现乳糜胸[13]。原因是胸导管或某一主要分支损伤所致，从损伤到临床出现明显的乳糜胸，约2～10 d的潜伏期[14]。出现上述情况,均应及时报告医生，采取相应处理措施。

2.1.3 负压吸引护理 观察负压吸引的效果和并发症，负压吸引时，应主动询问患者的感受，注意有无胸闷、气促、发绀等情况[15]。负压大小的选择，国内常规胸外科手术后胸腔闭式引流的负压吸引，以超过吸气末胸腔负压0.49～0.98 kPa(5～10 cmH2O)即可[16]。若患者肺表面有薄纤维膜覆盖，致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至0.49～0.98 kPa(10～15 cmH2O)。低负压吸引，开始应设置在0.49～0.98 kPa (5～10 cmH2O)水平，然后根据引流和漏气情况，进行缓慢微调，以保持负压吸引压力恒定。严密观察压力的大小，维持一定的恒定值，避免压力波动而影响吸引效果和产生并发症。在临床工作中，不要随意中断吸引，以防止肺泡再次萎陷[17]。

2.2 综合护理干预 综合护理干预措施可以有效地增强护士和患者的自我效能，同时可以大大缩短开胸术后胸腔引流管留置时间，提高护理质量及患者的满意度[18]。鼓励患者经鼻腔做深吸气，再经缩拢的两唇呼出，进行呼吸功能训练，建议患者根据自身情况进行训练，鼓励患者在保护切口及引流管的前题下，每2 h改变1次体位，将两条长带的一端绑于床尾，另一端放于患者手边，教会患者借助长带自己坐卧，此项训练安排在手术次日晨开始进行。在患者进行训练的同时，由护士进行监督，增加患者依从性，以更好地进行训练，利于患者康复。这种强制性的护理干预，保证了患者能够获得较好的康复训练效果和干预项目的实施[19]。心理护理干预主要是因为开胸手术的患者承受着巨大的精神压力，容易出现心理上紧张与焦虑情绪，这极不利于患者的治疗，并且胸腔引流管的留置给生活造成诸多不便，导致一系列问题发生。因此，护理人员要仔细观察患者的心理变化，及时与患者沟通，帮助其克服心理障碍，在与患者交谈的过程中，用通俗易懂的语言，指导患者正确面对疾病，同时护士要做好患者家属的思想工作，使其对患者给予足够的关心、照顾和支持，鼓励患者正确面对自己的疾病，树立战胜疾病的信心。对留置胸腔引流管的患者实施综合护理干预，责任护士对患者的护理更加有计划，并具有预见性[20]。

2.3 疼痛管理 加强医护合作，主要由经过培训的专职医师和护士共同实施，主要内容由疼痛护理组成[21]。疼痛护理主要通过术前疼痛知识宣教，既有术前专职医师向患者及家属宣教术后疼痛会给机体造成的影响，以及及时有效控制疼痛的好处，随后责任护士再向患者及家属宣教疼痛相关知识和一些应对疼痛的技巧，如咳嗽时应采取的体位、伤口保护的方法、松弛技术、音乐疗法等，术后有专职医师和护士共同关注患者的疼痛，及时评估患者的疼痛程度，指导并协助患者使用应对疼痛的技巧。如安静状态下疼痛评分≥4分，应及时通知医生使用止痛治疗，以免患者因疼痛影响呼吸功能锻炼和早期活动。让患者及家属明白术后不能因为有疼痛存在而拒绝呼吸功能锻炼。只有术后采取积极主动的措施，对术后疼痛进行有效的控制和管理，才能保证呼吸功能锻炼有效实施。

综上所述，对于肺叶或者肺部分切除术，多推荐常规水封瓶引流或者间断负压吸引引流。保持合适的体位以及适当的刺激咳嗽，挤压或者手法负压保持胸腔引流管通畅，对漏气以及引流液的性状需要仔细判断，及时与医生沟通。对于负压吸引的患者，需要根据患者实际情况选择合适压力。引流管滑脱后，需立即通知医师处理。采取以心理护理干预为主的综合护理，提高患者的依从性。疼痛护理方面，则需要加强医护合作。通过以上几方面的护理，最终能够改善引流效果，缩短住院时间，减少患者的痛苦和住院费用。

[1] Cerfolio RJ,Bass C,Katholi CR.Prospective randomizedtrial compares suction versus water seal for airleaks[J].Ann Thorac Surg,2001,71:1613-1617.

[2] Brunelli A,Monteverde M,Borri A,Salati M,Marasco RD,A1 Refai M,Fianchini A.Comparison of waterseal and suction after pulmonary lobectomy:a prospectiverandomized trial[J].Ann Thorac Surg,2004,77:1932,1937.

[3] Alphonso N,Tan C,Utley M,Cameron R,Dussek J,Lang-Lazdunski L,Treasure T.A prospectiverandomized controlled trial of suction versus nonsuctionto the under-water seal drains followinglung resection[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,27:391-394.

[4] Brunelli A,Sabbatini A,Xiumè F,Refai,MA,Salati M,Marasco R.Alternate suction reduces prolongedair leak after Pulmonary lobectomy:a randomizedcomparison versus water seal[J].Ann Thorac Surg,2005,80:1052-1055.

[5] Khan IH,Vaughan R.A national survey of thoracicsurgical practice in the UK[J].Int J Clin Pract,1999,53:252-256.

[6] Hessami MA,Naiafi F,Hatami S.Volume threshold for chest tube remoral:a randomized controlled trial[J].J Int Violence Res,2009,1:33-36.

[7] 张晔，李辉，胡滨，等.肺叶切除术后早期拔除胸腔引流管的前瞻性随机对照研究[J].中华外科杂志,2013，51(6)：533-537.

[8] 李向莉.保持开胸术后胸腔引流管有效引流的护理对策[J].中国医学创新,2011，8(26)：75-76.

[9] 赵红云，司华，宋丽.成人开胸术后胸腔闭式引流管的护理[J].中国实用医药,2013,8(21)：223-224.

[10] 吉爱平.人为负压挤压引流管在胸腔闭式引流中的应用[J].全科护理,2013，11(19)：1787.

[11] 沈长琴.术后胸腔闭式引流管的护理[J].医学理论与实践,2010，23(9)：1140-1141.

[12] 张倩.开胸手术患者胸腔引流管的有效护理对策分析[J].中国医药指南,2012(31)：638-639.

[13] 刘水姣，周剑宇，周美华,等.胸腔闭式引流管滑脱的原因分析及对策[J].护理学报,2009，16(22)：41-42.

[14] 万风梅.胸腔闭式引流管的护理体会[J].河南外科学杂志，2012，18(6)：139-140.

[15] 陈敏.胸腔闭式引流管的护理[J].昆明医学院学报，2008，29(21)：412-413.

[16] 李玉芬.胸腔闭式引流应用负压吸引的护理[J].护士进修杂志，2009，24(7)：652-653.

[17] 郑秋霞，沈荷娟，周勇清，等.肺叶切除术后患者持续低负压吸引的效果观察[J].护理学报,2009，16(22)：34-35.

[18] 王芳.综合护理干预对开胸术后胸腔引流管留置时间的影响[J].齐鲁护理杂志,2013，19(8)：87-88.

[19] 李丽娟，管玉梅，杨毅华.健康教育路径对胸腔引流管留置时间的影响[J].中国实用护理杂志,2008，24(21)：13-15.

[20] 高雅琪，李风萍.护理干预对开胸术后胸腔引流管留置时间的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27(25)：25-26.

[21] 刘水姣，许灵娇，周剑宇，等.医护合作对开胸术后患者胸腔引流管留置时间的影响[J].全科医学临床与教育，2011，9(5)：592-593.

邓丽萍(1984-)，女，江西奉新，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6,R654

A

1002-6975(2015)06-0499-04

2014-05-23)