2型糖尿病合并骨质疏松的多因素分析

徐 颖，吕高友，张沈洁

糖尿病是由遗传和环境等复合病因共同作用的，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。骨质疏松(OP)是指一种以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于发生骨折的代谢性骨病，容易导致老年人群生活质量下降，增加病死率，其发病机制尚未完全明确，是近年来医学界研究的热点。随着经济的迅速发展、人们饮食习惯的改变和身体活动减少，糖尿病的发病率不断上升。糖尿病本身不一定造成危害，但长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等各种器官，可导致多种并发症。糖尿病性骨质疏松为常见的并发症之一。目前观点认为1 型糖尿病可以导致骨质疏松［1］，2 型糖尿病骨量受多种因素影响，可表现为减少、增加或者正常，国内外的研究结果不尽相同。但已经有多数学者认为，2 型糖尿病也常合并骨量减少和骨质疏松［2-6］。本次研究应用双能X 线骨密度仪对162 例2 型糖尿病患者的骨密度值进行检测，同时测定相关指标，以探讨2 型糖尿病合并骨质疏松的可能的相关危险因素，以更好的早期预防、诊断、治疗，造福患者。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013年3月－2014年3月在我院内分泌科住院确诊为2 型糖尿病的162 例患者，年龄45～73 岁，其中男87 例，女75 例。入选标准:采用国际通用的WHO 糖尿病专家委员会(1999年)提出的糖尿病诊断及分型标准确诊为2型糖尿病:糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L;症状不典型者，需另1 d 再测一次予以证实。排除1 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病;排除可导致继发性骨质疏松的疾病如甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、性腺功能减退症、肾脏疾病、结缔组织病等，无长期卧床、制动史，无应用糖皮质激素、肝素、抗惊厥药、维生素D 等影响骨代谢药物史。使用双能X 线骨密度仪进行骨密度测定，测定股骨颈、大转子和Ward’s 区的骨密度值，取三者平均值，单位为g/cm2。根据1994年世界卫生组织规定的骨质疏松症的诊断标准，患者骨密度低于同性别峰值骨密度均值的2.5 个标准差诊断为骨质疏松，将收集资料分为2 组:骨质疏松组(OP 组)77 例和非骨质疏松组(NOP 组)85 例。

1.2 方法 认真测量、统计患者的姓名、年龄、性别、糖尿病病程、身高、体重等资料;用全自动生化分析仪测定空腹血糖、血钙、血磷数值，用放免法测定空腹胰岛素，用免疫荧光法测定糖化血红蛋白。计算体重指数(BMI):BMI =体重(kg)/身高2(m)2。

1.3 统计学方法 数据通过SPSS15.0 统计软件进行分析，计量资料的比较用±s 表示，均进行正态分布检验，2 组间比较采用t 检验法，相关分析应用多因素逻辑回归分析法，P＜0.05 具有统计学差异。

2 结果

2.1 各年龄组不同性别OP 患者骨密度检测结果 162 例2型糖尿病患者中，骨质疏松组有77 例，患病率为47.5%，其中男27 例，女50 例，年龄(67.25 ±9.85)岁;非骨质疏松组有85例，其中男60 例，女25 例，年龄(61.39 ±10.23)岁。男性患病率为31.0%，女性患病率为66.7%。见表1。

2.2 2组各检测指标比较 骨质疏松组的平均年龄、病程明显长于非骨质疏松组，空腹胰岛素水平、骨密度值、体重指数明显低于非骨质疏松组，糖化血红蛋白水平明显高于非骨质疏松组，差异均有显著性(P＜0.05)，其他指标比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2 组各检测指标比较(±s)

表2 2 组各检测指标比较(±s)

组别 例数空腹血糖(mmol/L)空腹胰岛素(μIU/L)血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)病程(年)年龄(岁)体重指数(kg/m2)糖化血红蛋白(%)骨密度(g/cm2)NOP 组 857.15±2.3817.18±4.352.15±0.221.07±0.287.51±5.1361.39±10.23 24.39±2.387.58±2.05 0.87±0.56 OP 组777.58±1.3512.02±6.342.09±0.181.05±0.199.39±4.8567.25±9.8521.37±3.238.43±2.300.58±0.51 t 值－1.3956.0881.8880.528－2.390－3.7066.817－2.4873.434 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.0 5＜0.05

2.3 2 型糖尿病患者骨密度与相关因素的分析 以空腹血糖、空腹胰岛素、血钙、血磷、病程、年龄、体重指数、糖化血红蛋白为自变量进行多因素逻辑回归分析，显示2 型糖尿病患者的骨密度与年龄、糖尿病病程、体重指数相关。见表3。

表3 多因素逻辑回归分析

3 讨论

骨质疏松按病因可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松可分为Ⅰ型及Ⅱ型，前者发生于绝经后女性，后者见于老年人。继发性骨质疏松常与内分泌代谢疾病相关，如甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退症、1 型糖尿病等。骨质疏松为常见的糖尿病并发症。据Liu EY 等［7］报道，1 型糖尿病患者骨量减少和骨质疏松发病率可达48%～72%，2 型糖尿病也常合并骨质疏松［4-6］。近年来，随着生活水平的提高，糖尿病患病率逐年上升，合并骨质疏松者也随之增加。骨质疏松症轻者可无明显症状，仅在X 线或骨密度测定时发现异常，较重者可出现腰背疼痛、乏力、骨痛等症状，当骨组织或钙流失过多时常会因摔倒、创伤、挤压甚至轻微活动时导致病理性骨折发生，致残致死率高。研究糖尿病合并骨质疏松的危险因素，有助于早期预防、诊断和治疗，以便采取干预措施，改善患者预后，提高生活质量。

2 型糖尿病容易导致骨质疏松症可能的机制有:(1)长期高血糖:长期高血糖通过多种方式影响骨代谢。高血糖会引起渗透性利尿，尿钙、磷的排泄量增加，肾小管对钙、磷、镁的重吸收减少，血钙、血磷降低，诱发甲状旁腺功能亢进，溶骨作用加强，骨密度下降。(2)糖基化终末产物(AGEs)增加:长期高血糖引起体内多种物质的自由氨基与葡萄糖的醛基或酮基发生糖基化反应，形成AGEs。Schwartz AV 研究表明［8］，骨胶原中AGEs 浓度增高，可改变胶原的物理活性，抑制成骨细胞表型的表达，增加骨吸收，从而降低骨强度。同时AGEs 可作用于多种细胞如破骨细胞、单核巨噬细胞表面的AGEs 受体，促进单核巨噬细胞产生白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等与骨吸收有关的细胞因子，提高破骨细胞活性，加速骨吸收。(3)胰岛素不足:首先，胰岛素能通过胰岛素受体直接刺激成骨细胞，导致骨胶原的合成及分泌骨基质，胰岛素减少或作用不足可导致骨胶原合成减少，成骨细胞作用不足或数目减少，骨矿物质丢失;其次，胰岛素可兴奋25-羟化酶，与甲状旁腺激素(PTH)协同，调节α2 羟化酶活性，抑制环磷酸腺苷(cAMP)合成，而cAMP 可刺激骨吸收，当胰岛素缺乏时，可导致cAMP 合成增加，从而导致骨吸收增强;再次，胰岛素不足可抑制成骨细胞合成骨钙素(BGP)，其减少可导致骨矿化速度减慢，骨吸收相对加速，引起骨质疏松。总之，胰岛素不足通过多种途径导致骨质疏松的发生［9-10］。(4)胰岛素样生长因子(IGF)减少:IGF 与受体结合可促进成骨细胞的复制及骨胶原的合成，同时调节骨吸收，抑制骨胶原降解。高血糖可抑制IGF 合成和释放，从而对骨代谢产生影响。(5)低体重指数:有多项临床研究表明，糖尿病患者体重指数与骨密度呈负相关［11-12］。体重指数较高时，骨骼所承受的机械负荷也随之增加，骨骼应力增加，从而刺激骨形成，减少骨吸收，延缓骨质疏松的发生。有些2 型糖尿病患者表现为骨密度增加，胰岛素抵抗和肥胖是与之相关的。有外国学者研究发现［13］，新诊断的2 型糖尿病患者前臂及股骨颈骨密度增高，与胰岛素抵抗呈正相关。肥胖者外周组织中的芳香化酶活性较高，导致睾酮向雌二醇转化及雄烯二酮向雌酮转化较多，雌激素可刺激成骨细胞分泌胰岛素样生长因子，进而增加骨基质的合成，增加骨密度。另外，肥胖者常伴有性激素结合球蛋白减少，使血浆中游离雌激素及睾酮增多，有助于防止骨质丢失，增加骨密度。(6)糖尿病慢性并发症:长期血糖控制不佳可导致多种慢性并发症，如微血管病变、大血管病变、视网膜病变、外周神经病变等。糖尿病肾病患者可激发甲状旁腺激素亢进，1α-羟化酶活性降低，1，25-(OH)2D3 合成减少，钙吸收减少，骨矿化减少，引起骨质疏松。微血管病变影响骨的血流分布，导致骨组织缺氧和供血不足，影响骨代谢。除此之外，糖尿病视网膜病变、神经病变也可通过多种途径影响骨代谢。

本研究表明，高龄、糖尿病病程长、低体重指数都是2 型糖尿病合并骨质疏松的危险因素。2 型糖尿病患者早期一般以胰岛素抵抗为主，随着病程的延长，胰岛功能逐渐衰竭，胰岛素分泌绝对不足，通过多种途径对骨代谢产生影响，导致骨质疏松的发生。另外，糖尿病慢性并发症也随病程延长而增加，进一步加重了骨的丢失，所以糖尿病病程越长，骨质疏松的危险性越大。女性患者随着年龄的增加，尤其在绝经后，卵泡刺激素、黄体生成素明显升高，而雌二醇显著降低，可导致骨质疏松的发生率增加，本次研究也显示女性患者患病率高于男性。

通过本研究，我们建议所有2 型糖尿病患者，特别是女性、高龄、低体重、病程长的患者应注意早期检测骨密度，合理膳食，注意钙质和维生素D 的补充，尽量降低骨质疏松的风险，对已经发病的患者积极治疗，减少骨质疏松骨折的发生，提高患者生活质量，减少致残率和死亡率。

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