按床日付费方式在乌鲁木齐市新农合中应用的SWOT分析

马桂花

●新疆社会稳定与长治久安

按床日付费方式在乌鲁木齐市新农合中应用的SWOT分析

马桂花

为规范医院医疗行为，遏制大处方和滥检查现象，减轻患者的负担，乌鲁木齐市实施“住院按床日付费”方式，即根据住院患者的病情轻重程度和医治状况，把疾病给予分段及分类，制定每床日费用标准。文章从优势、劣势、机会和威胁四个因素入手，使用SWOT分析方法，对乌鲁木齐市新农合中，目前实施的按床日付费方式进行了全面分析，为进一步完善新农合付费制度提供有价值的参考。

乌鲁木齐市 新农合 按床日付费 SWOT分析 组合策略

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是党和国家实行的惠民工程，迄今新农合已在乌鲁木齐市实施了近12个年头，受到了广大农民的欢迎，实现了在全市范围的覆盖。新农合确立的首要目的就是要保障农民的健康权益，减轻参合农民看病的经济压力。然而在施行过程中，却出现了定点医疗机构违规操作的不良现象：比如一些医院把国家给农民的直接补贴，通过过量用药、反复检查治疗的方式，转流到了药品销售商和院方口袋里。为规范医院医疗行为，遏制大处方和滥检查现象，减轻患者的负担，乌鲁木齐市实施“住院按床日付费”方式，即根据住院患者的病情轻重程度和医治状况，把疾病给予分段及分类，制定每床日费用标准。①文章从优势、劣势、机会和威胁四个因素入手，使用SWOT分析方法，对乌鲁木齐市新农合实施的按床日付费方式进行了全面分析，为进一步完善新农合付费制度提供有价值的参考。

一、优势总结

(一)按床日付费方式与实际更加吻合。

目前，乌鲁木齐市实施的按床日付费方式，已全面覆盖了所有的住院疾病。这种支付方式只对每一天的付费总额做了限定，并且仅受住院天数、医疗机构级别以及疾病类型这些因素影响比较大，而与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大，因此，对住院患者而言，所有用药和治疗的付费都包括在补偿范围内；这样有利于减轻他们看病的经济负担，从而调动参合积极性；对医生来说，在治疗过程中，其他不必受限于用药目录和诊疗等因素的干扰。这样看来，按床日付费方式的应用，对于医疗机构和住院病人都是一种双赢的博弈，更重要的是防止了在监管过程中因为诊疗和用药标准的问题与医生可能产生的矛盾，易于操作。另外，按床日付费还从根本上避免了医疗机构乱立收费项目，频增服务数量，以此变相收费的现象。

(二)实行按床日付费方式能够使医疗机构形成自我约束机制。

按床日付费实行“超支不补、节余留用”的原则，支付标准暂定为一年一定，平均住院天数每月、每季度、每年各进行一次考核，并将考核结果与资金拨付挂钩。平均住院天数每月核算一次，医疗机构只能在这一可支付总额的平均范围内调整其诊疗行为，年底统一核算，医疗机构如超出补偿标准，按“超出天数×住院人次×日补偿标准”，在预留保证金中扣除。定点医疗机构实际发生的年终结余额原则上不超过预算总额的10%。超过10%以上部分基金结余不计入结存，上缴并存入乌鲁木齐市新农合基金财政专户中。10%以内的结余部分，作为管理绩效奖励计入定点医疗机构的业务收入，以达到新农合基金以奖代补、结余归己、超支不补的目的。 因此，在具体实施按床日付费过程中，促使医疗机构把重心放在了降低治疗成本上，这促使医务人员不得不精打细算，替病人着想，实事求是地引导病人做必要的检查，首选国产的、价格适中的药品，而不是很贵的进口药品；医院在患者住院的时间上不再像以前那样延长，相反，会考虑减少。这样做的目的是保证资金有结余。乌鲁木齐市实施按床日付费一年以来，定点医疗机构开大处方、滥检查的行为明显减少，月收入也有所减少，参合农民看病费用也明显降低，从这个意义上看，按床日付费方式促使医疗机构从内部形成了一种自觉的自我约束机制。由原来的“让我管”变为“我要管”的局面。②

(三)按床日付费方式实现了患者、医院和监管机构三方动态合作博弈的共赢局面。

按床日付费方式要求将参合农牧民住院的所有费用都涵盖在补偿范畴内，提高实际补偿比例，降低自付费用部分并将庞杂的诊疗和目录外用药审核程序予以清除。这在一定意义上，不仅提高了众多农牧民的参合热情，而且还增强了他们的参合信心和满意度；对于医院而言，推行按床日付费以来，因住院费用少了，医院吸引、留住了不少本地患者，同时，因床位使用率提高，促进了医院经济效益的增加，调动了医务人员的积极性；从监管部门这个角度来看，因为不管是医疗机构还是新农合经办部门，他们都可以在支付标准的限定前提下，把可支付的补偿金额和费用金额依据住院的疾病类别和天数计算出来，这样就简化了监管部门审核费用的程序和结算的手续，减少了管理费用以及与医疗机构的矛盾，保证了基金的良性循环。总之，按床日付费方式改革有利于保障参合农民权益，规范医疗服务行为，提升新农合基金使用效益，控制医药费用不合理上涨，最终实现了住院病人、医疗机构和新农合经办机构的三方动态合作博弈的共赢局面。③

二、劣势剖析

(一) 要进一步合理确定疾病类型、分段和机构的支付标准。

在按床日付费的实践中，乌鲁木齐市合管办在对手术疾病和重症疾病，依照费用估计标准来进行支付费用时，发现和实际产生的费用有较大的距离，这说明制定的费用标准不能适应现实需求，缺乏弹性；没有考虑到各个定点医疗机构和乡镇医院的差异性，限制了医疗机构的收入和发展；另外，如果费用支付标准拟定的不合理，那么就有可能导致这样一种新现象的发生：医院倾向治疗有力可图的疾病患者，拒收或少收治花费费用较高的疾病患者，因而必须对医院的医疗行为采取行之有效的监理，与此同时，要持续对近年来不同病种和不同级别医疗机构的数据进行测算、动态调整和分析。

(二)要加快公立医院的改革步伐。

从乌鲁木齐市实施按床日付费方式的现实情况来看，医院的总体收入是递减的，这是一个事实，虽然总体看上去有赢余，这势必会影响到医疗机构硬件设施的建设及患者就医环境的改善，也就是说，按床日付费限定了疾病支付费用，在这种情况下，可能会导致有效医疗服务不足的现象发生。此外要说明的一点，即公立医院是享受财政差额补贴的单位，长久下去，医务人员实际工资待遇可能就会受到一定的影响，进而使职工的工作热情减退，因此，就必须加快公立医院的改革步伐。

(三)实施按床日付费方式仅对乌鲁木齐市范围内的定点医疗机构产生效用。

一直以来，在乌鲁木齐市就医看病的参合农牧民，很多都是从全疆各地州三级医院转来的住院患者，而按床日付费方式仅仅对乌鲁木齐市范围内的二级以下的定点医疗机构产生效用，并且每年新农合大病基金中的一半支出都是用于各地州三级医院的就医费用上的，那么，这样以来，医疗费用的可控范围就只能权限在剩下的一半里了，从长远来看，有弃宏捡微之虑，有失公允。

三、机会选择

(一)全疆新农合工作的整体推进。

新农合在乌鲁木齐市实施近12年，已经从试点阶段进入到了发展成熟时期，这为支付方式的改革做好了良好的基奠。2013年前三季度，乌鲁木齐市参合率为99.56%，新农合人均筹资标准为423.43元，居全疆第二，政策范围内住院费用报销比例为75.19%，新农合基金使用率60.82%，住院实际补偿比44.89%。④《自治区新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作方案》和《自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作实施方案》中提到：积极探索实行按病种付费、按床日付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农牧区合作医疗支付制度，从2013年1月1日起，力争用两年左右的时间在全区各级医疗机构全面推行住院按床日和按病种、门诊实施总额预付制的支付方式改革。《自治区卫生厅编印自治区新型农牧区合作医疗发展报告》中提出，要重点做好提高新农合筹资水平、建立重大疾病保障机制、开展地市级大病统筹试点、加快推进新农合支付制度改革、强化基金和对定点医疗机构的监管、加快新农合信息系统建设等方面工作并力求取得新的突破。这一系列相关支付方式的改革方案的出台，进一步推动了按床位付费方式的完善。

(二)全疆农牧区医疗卫生服务体系基础的强化夯实。

近期，新疆自治区人民政府颁布了《新疆维吾尔自治区乡镇卫生院和村卫生室标准化建设实施方案》(以下简称《方案》)，方案要求按照“保基本、强基层、建机制”的原则，开展以乡镇卫生院“一够三化”(“一够”即业务用房面积、抗震设防标准够；“三化”即美化、硬化、亮化)为标准的乡村医疗卫生机构标准化建设，意在推进农村卫生服务体系建设(包括严格机构、人员、技术、设备准入制度，加强依法执业的监管，建立退出机制等)，改善农村卫生服务条件，提高农村医疗卫生服务能力，提高服务水平，继而夯实全疆农牧区医疗卫生服务体系的基础，筑牢农牧区基本医疗卫生服务的网底。在《方案》的基础上，在2014年9月，自治区卫生厅相继刊发了《关于开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动的通知》，并结合自治区实际，制定了《自治区卫生计生委开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动实施方案》，这为按床日付费在新农合中的普遍应用提供有利的经费支持和机构保障。

四、威胁潜存

(一)按床日付费方式增加了管理成本。

按床日付费方式首先要进行基线调查。包括各地各级医疗机构前三年参合人员住院情况，分年度统计不同疾病类型的病例数量、住院总床日、平均住院天数、医疗费用总额、次均费用、日均费用、住院各时段费用和基金使用情况，并计算各相关指标三年平均值；其次，要进行疾病分类、病程分段和机构分类。第三，确定床日付费标准。把近三年以来各种类型医院的相关住院费用情况进行统计，从幅度和变化趋势两个维度分析，再凭借各类医院统计三年以来的各类疾病各个时间段平均日费用，对各种类型疾病的每个时间段费用支付标准予以测算和细化。建立与医疗机构的谈判机制，将测算的费用标准和各类医疗机构住院病例实际费用和基金支付实际情况进行比照，最终确定各类医疗机构各类疾病各时间段每一床日付费标准。第四，监督考核，包括医疗行为规范、费用控制效果、医疗质量、病人满意度等五个方面的监督考核。考核的方式是经常性考核与重点考核相结合、实地查访和病例抽查方式相结合。⑤这些工作中可能无形地增加了人力、财力和物力方面的管理成本。而目前新农合的管理成本在乌鲁木齐市仍然是一个急需处理的现实问题。

(二)目前按床日付费的覆盖面在乌鲁木齐市并不高。

乌鲁木齐市医疗保障制度在全国范围内来说，建立的相对较晚，支付方式的改革较之其他兄弟省份而言，起步也是从2011年才开始的。目前，全市按床日付费方式的定点医院只有16家，全面实施新农合在农村地区依然需要很长的时间，同时，因各个乡镇经济发展水平存在差别，继而不同地方也不可能采用单一相同的方法搞“一刀切”。

(三) 双重标准的结算方式容易形成控费纰漏。

按床日付费方式规定对医疗机构实行定额支付和对农牧民实行按比例减免的双重标准。在农村地区存在着严重信息不对称的现象，有些医疗机构向住院的参合农牧民诱导就医需求，通过住院患者自付方式，把新农合基金补偿上的耗损予以补足，从这个层面来看，按床日付费方式只控制了医院这一方，而没有严把参合农牧民自付部分，形成了控费纰漏。因此，控制费用的结果还是并不理想。⑥因此，要采取“两头控，两头都要硬”的方针：既要控制住新农合基金补偿这一头，又要控制住农民自付那一头。

五、按床日付费制度在乌鲁木齐市新农合中应用的策略分析

以上应用SWOT分析法，从四个影响因素的动态组合，即自身优势、劣势及外部存在的机会、威胁方面，系统阐释了按床日付费方式发展的状况，从而概括出新农合按床日付费方式发展的策略(见表1)。

表1 按床日付费在新农合中应用的SWOT分析矩阵

(一)抓住外部机遇，发展内在优势(SO 组合策略)。

随着乌鲁木齐市基层医疗服务体系的逐步完善以及新农合制度的全面覆盖，农民“因病致贫，因病返贫”的现象得到了一定程度的缓解。在国家出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称新医改)的推动下，新疆结合具体区情制定并实施了一系列关于农村卫生改革方面的措施，譬如 《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》、《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案的通知》等，这为繁荣农村医疗卫生工作的发展，做好了充分的政策引导和制度保障。按床日付费方式不仅能够确保新农合基金的良性循环，而且还有利于督促医院主动控制医疗费用、节约医疗成本，使得同一级医院所有病人每日住院费用支付相同，调动医疗机构的积极性，加快支付方式的改革，更重要的是能够从根本上减轻参合农民的就医负担。⑦作为合管办应该结合本地的具体发展情况，积极推广按床日付费方式；作为提供医疗服务的医疗机构来说，应该运用国家和自治区出台的相关政策的支撑，增强自身能力建设，尽快适宜按床日收费的方式，加强院方的自律性，节约医疗资源，把不必要的医疗损耗降到最低，从而使收入递增。

(二)发展自身力量，降低外在负压(ST组合策略)。

目前，乌鲁木齐市推行新农合按床日付费方式，在实际实施过程中，不可避免的会遇到经验少，技能、资金和人才短缺的困境。中央、自治区及乌鲁木齐市各级人民政府不同程度地增加投入，会减轻诸如上述按床日付费当中面临的巨大压力。但是基于农村地区的经济基础比较薄弱，医疗投入长期不足的现状，在农村地区实施按床日付费方式，首先，针对的病种应是那些能简易操作的，比如临床鉴别诊断比较明确，诊断方法和标准基本统一，诊疗费用差异很小的。其次，制定合理费用支付标准时，应通过标准平均费用或者加权平均费用的计算方法来确定，针对农村的常规疾病，按床日收费十分符合基层的现状，并且可以有效降低传染病的爆发可能性，此项举措正在探索阶段，仍需要不断改进。

(三)借用外部机会，攻克自身不足(WO组合策略)。

按床日付费的日常管理机制不完善，譬如住院的参合农牧民针对院方让其提前出院，或夸大病情转院的情形，可能会导致参合农牧民对医院的医疗资质心存质疑。为了改进以上的种种不足，争取借助新医改的机会，从对农村基层参合农民和医师普及按床日收费的标准和相关规定到制定相应的处罚制度再到完善农村基层的医疗服务的管理机制，来实现基层按床日收费的可持续发展。临床路径是由医师和相关医疗人员针对不同的病情制定的合理的整体服务计划。其目的是实现患者治疗和医院资源的最优化配置。病种的临床路径管理是一种控制临床路径质量的一种机制，严格的执行临床路径可以有效的降低医疗事故的机率。⑧而在新农合的医疗机构中制定相应的临床路径时，应该因地制宜，根据上级医疗组织的指导，综合考虑自身医疗技术和效率的基础上，制定最优化的方案。其次，方案的制定还要结合各种病种的医疗成本，争取在一定程度上优化病种的支付标准。

(四)排除内生阻力，增强外御功能(WT组合策略)。

在乌鲁木齐市新农合中要大力推广按床日付费的支付方式，这里首先就要对乡镇医院的医疗人员进行规范操作规程的培训，提高其专业水准；其次，各级新农合需建立各种监督机构，把政府监督和患者监督相结合，从而促进医疗水平的提高，更好地完善按床日付费的实施。此外，新农合的管理机构和医疗机构相辅相成，需统筹规划；采用多种宣传形式和手段，大力宣传，解决医务人员和患者他们思想根源上的认同问题，使按床日付费方式深入人心，并积极建设共享、综合、完备的新农合信息管理系统，从而增强外御功能，有效抵抗外在胁迫。⑨最后，要不断探索多种混合付费方式的综合应用的组合，适合使用按床日付费的方式，才能真正发挥按床日付费的优势作用，让新农合得到可持续发展。⑩

注 释：

①http://www.xj.cei.gov.cn/index3.jsp?urltype=news.NewsContentUrl&wbnewsid=235663&wbtreeid=10875. 新疆信息网，2013-06-04。

②赵凤江、于福池：《新农合住院按床日付费制的实践与思考》[J]，《中医药指南》，2011年第8期，第34～36页。

③曹凤、陈煜、欧阳静等：《乌鲁木齐市新农合定点医疗机构床日付费支付标准测算》[J]，《医学与社会》，2013年第11期，第52～54页。

④《关于2013年前三季度全区新型农牧区合作医疗及农牧区卫生工作进展情况的通报》[DB/OL]，新疆维吾尔自治区卫生厅网http://www.xjwst.gov.cn/nry.jsp?urltype=news.NewsContentUrl&wbtreeid=10494&wbnewsid=6740，2013年12月10日。

⑤《关于印发自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作实施方案的通知》[DB/OL]，新疆维吾尔自治区卫生厅网，http://www.xjwst.gov.cn/nry.jsp?urltype=news.NewsContentUrl&wbnewsid=6059&wbtreeid=10497，2012年6月8日。

⑥朱兆芳、王禄生、李润萍：《云南省禄丰县新农合住院按床日付费支付方式主要做法和效果评价》[J]，《中国卫生政策研究》，2011年第4期，第42～44页。

⑦⑧王振宇、冷明祥：《浅析支付方式对患者平均住院日的影响》[J]，《南京医科大学学报》(社会科学版)，2011年第3期，第233页，第236页。

⑨王健：《加快新农合支付方式改革的建议》[J]，《改革之窗》，2013年第12期，第14～15页。

⑩苏榕生、张仰龙、李进亮：《混合支付方式是新型农村合作医疗的合理选择》[J]，《卫生经济研究》，2006年第8期，第17页。

说明：本文系中央财经大学研究生科研创新基金项目“新型农村合作医疗制度实施现状及问题分析——基于新疆乌鲁木齐县调查研究”(201316)的阶段性研究成果。

〔责任编辑：石梦华〕

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1671-4741(2015)01-0061-05

中央财经大学马克思主义学院2013级博士研究生，女，回族)