食管癌术后空肠造瘘双向置管病人的临床观察及护理

孙樱韬，蒋 莉，冯 臖，徐欣轶，杨安安

近年来，我国食管癌的发病率有上升趋势［1］，食管癌根治术常见并发症包括肺部感染、肺不张、吻合口瘘和切口感染等［2］，为了降低并发症发生率，促进伤口愈合，病人术后需留置胃管，引流胃液，减少胃部张力，促进吻合口的愈合。研究显示，留置胃管会导致病人咳嗽能力降低，易引起反流及肺部感染［3］。我院自2013年开始应用空肠造瘘双向置管，手术过程中于腹部做一小切口，将胃管通过空肠逆行向上，通过幽门后进入胃部行胃肠减压，起到引流胃液的作用，同时在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置营养管作为空肠造瘘，作为术后肠内营养的途径。将负压吸引器连接逆行置入胃部的胃管，利用重力引流的作用使胃液引流的效果更好，能降低病人术后吻合口瘘的发生，同时病人的鼻腔不存在管道刺激，不影响病人术后咳嗽、排痰能力，能降低病人术后发生肺部感染的概率。但从腹部打孔通过空肠逆行插入胃管有引起肠瘘和腹部症状的可能，而且由于留置胃管位置与传统位置不同，所以其护理方法也有所不同，ICU护理人员通过腹部体征观察、冲洗胃管、观察引流情况等，对2013年1月—12月在我院行食管癌空肠造瘘双向置管的18例病人进行观察及护理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月—12月在我院行食管癌根治术的 病人18例，均为男性，年龄（60.39±6.57）岁，体重指数（BMI）为（21.70±2.86）kg／m2。

1.2 置管方式 所有病人均在左侧腹部行小切口，将无菌胃管经腹部切口通过空肠逆行向上，通过幽门后进入胃部行胃肠减压，同时在置入胃管腹部的切口旁再做一小切口，留置无菌营养管进行空肠造瘘，作为术后肠内营养途径，留置导管均在腹部使用缝线与皮肤固定。

2 结果

18例病人在术后（14.78±7.45）d出院，1例病人术后发生食管气管瘘，经过护理于术后41d康复出院，其余病人未发生肺部感染等术后并发症，所有病人均未发生自行拔管。

3 观察与护理

3.1 导管的观察与护理

3.1.1 胃管的观察与护理 胃管接负压吸引器，保持－0.2 kPa～－0.4kPa负压，保持导管通畅，固定妥善，无扭曲、无打折。由于置胃管的方式与传统方式不同，体外部位的导管使用缝针与皮肤固定，胃管一旦滑出将无法再次插入，所以必须每班检查胃管的固定情况，缝线是否松脱，导管是否滑出，有异常及时通知医生处理。每班注意观察引流胃液的性质、颜色和量，由于肠道具有往下的蠕动波，胃管有可能随着蠕动波从幽门进入十二指肠，导致无法引流胃液，所以应特别注意引流胃液量的变化［4，5］。每班2次使用温水低压冲洗胃管，防止管道被黏稠的胃液堵塞，避免高压冲洗引起胃部不适。

3.1.2 胸管的观察与护理 食管癌根治术后病人需要留置胸管以便引流胸液，为了更好地引流胸液，病人血压平稳后应保持半卧位，抬高床头30°，妥善固定胸管，为病人留出足够的长度以便翻身、活动，但也不宜过长，以免胸管受压、扭曲。胸管接水封瓶，保持水封瓶内液面低于胸腔60cm，每班2次观察水封瓶内水柱波动情况，定时挤压引流管，保持引流通畅，防止发生胸腔积液，每班观察引流液的性质、颜色和量，如果每小时引流液在100mL以上，呈血性，持续3h，则提示有活动性出血，应及时与医生联系进行处理。

3.2 腹部体征的观察 因胃管及营养管均从腹部切口进入空肠，腹部及肠道均有创伤，所以有引起肠瘘的可能，应密切观察病人的腹部体征，每班2次触诊病人腹部，了解病人有无腹痛、腹胀；每班2次观察腹部周围有无肠液渗出，若有异常及时通知医生，并作好局部皮肤护理。

3.3 并发症的预防及护理

3.3.1 肺部感染及肺不张 术后早期鼓励病人咳嗽，因胃管不经鼻腔插入，所以病人的咳嗽能力不受管道刺激的影响，术后早期加强雾化及背部叩击，协助病人咳嗽、咳痰［6，7］。对于伤口疼痛的病人，可让病人环抱胸腹部，或按压颈部伤口，减少病人因伤口而引起的疼痛及不适，促进咳嗽、咳痰。

3.3.2 腹胀 全身麻醉手术会影响病人的肠道蠕动能力，所以术后早期鼓励病人在床上进行腿部活动，对于经过评估活动能力较好、生命体征平稳的病人可以协助病人在术后早期下床活动，避免肠粘连，同时促进肠道活动，有利于病人术后的恢复。每班询问病人排气情况，以了解病人的肠道恢复情况。

3.3.3 代谢紊乱 食管癌病人术后需要禁食禁饮，营养摄入以静脉营养或者肠内营养为主，这与病人术前的饮食习惯、途径、摄入量等都有所区别，同时部分病人术前因食管病变、吞咽困难而造成进食减少，存在营养不良的可能，病人术后有发生电解质紊乱的可能，需密切观察病人的出入量、电解质变化，及时根据医嘱调整摄入的营养物质及补充电解质。

3.3.4 腹泻 肠内营养的病人易发生腹泻［8，9］，主要原因有营养液过冷、营养液浓度过高、营养液滴速过快等。所以在为病人实施肠内营养时应遵循从低浓度到高浓度，逐渐添加自备饮食，从少量逐渐增至人体需要量，使用加热器使营养液保持38℃～40℃，使用营养泵等控制滴速，营养液输注结束后及时冲洗管道，避免营养管堵塞。

食管癌根治术创伤大，病人术后的呼吸道护理及营养尤为重要。虽然空肠造瘘双向置管可能有造成肠瘘的可能，但是其对于病人术后的呼吸道护理及营养支持较传统的经鼻置管具有一定的优势，而且病人的舒适度及耐受性更好，无咽部哽噎感，降低了病人的痛苦。

［1］ 任建松，李倩，关鹏，等.中国2008年消化道常见恶性肿瘤发病、死亡和患病情况的估计及预测［J］.中华流行病学杂志，2012，33（10）：1052－1055.

［2］ 唐梦琳，陈克芳，严明霞.空肠双向置管在食道癌三切口术后的应用及护理［J］.护士进修杂志，2002，17（6）：445－446.

［3］ 华啸，张双民，唐晓燕.空肠双向置管在胰－十二指肠切除术后肠内营养的临床应用［J］.黑龙江医学，2010，34（4）：270－272.

［4］ 张素兰，向明芳，罗蕾，等.食管癌切除术后患者行空肠造瘘双向置管的护理［J］.护理学杂志，2007，22（12）：28－29.

［5］ 谢天鹏，李强，彭林，等.空肠造瘘双向置管在食管癌手术中的应用［J］.四川肿瘤防治，2007，20（4）：245.

［6］ 李玉，李宗峰.食管癌切除术附加双向空肠造瘘的临床观察［J］.中国医师杂志，2011，13（12）：1667－1668.

［7］ 肖平，荣昊，庄翔.空肠造瘘双向置管在高龄食管癌手术中的临床应用［J］.肿瘤预防与治疗，2011，24（3）：176－177.

［8］ 张霖，付茂勇，杨绍福，等.食管癌术后空肠穿刺造瘘肠内营养支持的临床效果［J］.世界华人消化杂志，2012，20（28）：2709－2712.

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