滑膜软骨瘤病研究进展

杨先甲 汪亚玲 蔡秀华 李飞龙 周鹏飞 胡宁 汪长东

·综 述·

滑膜软骨瘤病研究进展

杨先甲 汪亚玲 蔡秀华 李飞龙 周鹏飞 胡宁 汪长东

滑膜软骨瘤(synovial chondromatosis，SC)又称滑膜软骨化生(synovial chodrometaplasia)，是一种发病机制不明确的关节滑膜或滑膜囊、腱鞘发生异常增殖的疾病，与软骨、成骨和血管形成异常有关。其多在关节内形成软骨结节，主要发生在膝关节，临床上多使用MRI等进行诊断，SC多采用手术治疗，其在非手术治疗方面进展不大。本文就其发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断，以及治疗进行综述。

滑膜；软骨；肿瘤

滑膜软骨瘤(synovial chondromatosis，SC)是一种相对罕见的关节滑膜或滑膜囊、腱鞘发生异常增殖的疾病，主要发生在膝关节，其次多影响髋关节、肘关节、踝关节、颞下颌关节和肩关节[1-3]，但也可影响其他部位，如指关节[4]、中耳[5]。SC在关节中形成软骨性或纤维软骨性小体，故又称滑膜软骨化生(synovial chodrometaplasia)，其大多数的病变为良性的，但是也有恶变的可能。Milgram[6]依照SC的病理表现，将其分为三期：Ⅰ期为活动性滑膜中软骨小体形成，但无关节游离体形成；Ⅱ期为活动性滑膜开始增生、化生，游离体逐渐演变形成，软骨体逐渐开始向关节腔内析出，会与滑膜相连或脱离形成游离体；Ⅲ期为滑膜病变静止期，游离体形成期。Gerard等[7]基于滑膜液的活性而将其分为四期：Ⅰ期为大量滑膜基质中有软骨和纤维软骨结节的存在；Ⅱ期为滑膜化生最活跃的时期，滑膜中存在很多钙化或骨化的软骨结节；Ⅲ期为化生结束期，结节巨大并且已经骨化；Ⅳ期时，滑膜没有任何化生的发生，滑膜正常或者萎缩。本文就滑膜软骨瘤的最新发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗的进行综述。

一、发病机制

SC是一种由滑膜结缔组织化生而形成的疾病，其发病原因尚不明确，致病因素有创伤、功能紊乱、炎症、感染等[8，9]。对于其发病主要有四大学说：①外伤学说。受伤后滑膜软骨异常增生而导致SC的产生。②滑膜化生学说。正常关节反折可以使滑膜软骨细胞化生为软骨或软骨小岛。③畸形学说。滑膜因为有胚胎性细胞，成年分化为软骨。④肿瘤学说。滑膜软骨瘤属于良性肿瘤，具有自限性，但目前肿瘤学说已逐渐被放弃[10]。

关于SC的发病机制基础研究方面发现主要涉及异常的软骨、成骨和血管形成，有关诱因下相关的信号通路和基因絮乱而导致了关节滑膜、滑膜囊或腱鞘的病变，软骨小体分化形成。Fujita等[11]发现转化生长因子(TGF)-β和细胞黏合素(TN)在SC的各个阶段中参与软骨的形成，在SC的发生发展过程中有着重要的作用，另外也有研究发现纤维母细胞生长因子(FGF)-2可以诱导SC滑膜细胞的软骨分化，增加Sox9基因，Ⅱ型胶原纤维α1基因(Col2α1)和蛋白聚糖的表达，另外还可以诱导成骨分化基因和癌中血管内皮生长因子(VEGF)的表达增加[12]，提示FGF-2可能从软骨形成、成骨分化和血管形成三个方面参与SC发病。此外FGF-2还可以使软骨分化，增加Ⅱ型胶原、蛋白聚糖和基质金属蛋白酶(MMP)-13的含量[13]，在FGF-2发挥作用的过程中，MAPK、NF-KB、ELK-1信号通路参与其中[14]。另外有研究发现在SC软骨中高表达的FGFR-1有助于SC的发生，可见FGF-2/FGFR-1系统在SC的发病中发挥着重要作用[15]。Wake等[16]发现在SC的影响下蛋白聚糖、白细胞介素(IL)-6和VEGF-A的表达增加。此外在SC的膝关节滑膜液中也发现了高浓度的Ⅱ型胶原C前肽[17]，进一步证明了SC中滑膜软骨化生是SC的特点[18]。当炎症刺激时，滑膜细胞中的IL-6和VEGF-A的表达增加[19]，另外IL-6可以增加在滑膜纤维细胞中的VEGF-A的表达[20]，而VEGF-A也可以反过来在各种细胞中诱导IL-6的表达[21]，可见在SC影响的滑膜中，炎症刺激下，IL-6和VEGF-A可以形成各种循环，循环加重对于滑膜的损害[16]。另外Watson等[22]研究发现TGF-β1在体内诱导了滑膜的骨纤维化和软骨化生，提示TGF-β可能与SC的发病机制有重要关联性。

二、临床表现

SC多发生在关节内，以膝关节最容易发病，髋关节次之，另外还可影响肘关节、肩关节和踝关节[23]，腕关节、掌关节、指关节、指间关节[24]、桡关节、肩锁关节、近侧胫腓关节、齿突、颞颌关节[25]影响相对较少。SC并发症主要是因为游离体机械摩擦损害关节造成，可表现为负重关节的继发性骨性关节炎，也可造成肘部的迟发性尺神经炎、严重的尺神经麻痹[26]或其他关节处的神经麻痹[27]，也可造成骨折，SC进一步恶化可以形成滑膜软骨肉瘤[28]。早期SC发病无明显症状，并且发病率较低，临床上少见，故而诊断困难。

SC分原发型滑膜软骨瘤和继发型滑膜软骨瘤两种。原发型滑膜软骨瘤可以发生于任何年龄段，多发于30～50岁，以男性居多，男女发病比例为2∶1，其家族发病较少。典型临床症状：关节疼痛、活动受限和肿胀[29]，体征有在关节处可以发现弥漫性关节肿胀增大、触痛、捻发音、绞锁、结节或者肿块形成，同时患病处肌肉可发生萎缩，病情随病程的发展可以进行性加重，确诊之前临床症状期长，平均为5年左右。原发性滑膜软骨瘤常常只累及1个关节，少发生于关节外部位。继发性滑膜软骨瘤多为多关节累及者，常由于关节内透明软骨的机械性损伤所致，最常累及膝关节、髋关节和肩关节，与创伤、神经性关节病、骨性关节炎等有关，发病年龄多比原发型滑膜软骨瘤患者大，临床症状有关节肿胀、疼痛、活动受限等。

此外，关节外病变部位根据起源分为：起源于肌腱者称为腱鞘软骨瘤病，起源于滑膜被称为滑膜软骨瘤病。二者多发生于20岁以上人群，尤其年龄40～50岁，平均发病年龄为46岁。常见症状体征为无痛性肿块和病变区轻度触痛，关节活动受限少，病程相对较短，平均2年，手、脚、腕和脚踝易被侵犯，膝关节、髋关节、肩关节和前臂少见，脊柱受累罕见[30]。

三、诊断和鉴别诊断

可以通过多种方法对SC进行诊断，主要包括：X线、CT、MRI、病理检查、关节镜检和超声等。其中MRI相比于X线和CT在诊断SC上更加精确，另外关节镜下观察到软骨小体可以对SC进行确诊，多种诊断方法相结合可以提高诊断成功率，结合临床表现而诊断SC。

(一)X线

X线诊断SC取决于SC中的钙化程度，游离体的结构和位置，因此具有限制性[31]。X线中SC多表现为关节中有多发钙化结节，钙化软骨结节在X线平片中呈大小不等的圆形或卵圆形边缘光滑的致密阴影，一般周边更为致密而增白代表软骨基质钙化层，中央密度较低代表中心的松质骨，软骨结节数目极多时，如一袋小石子[32]。其次关节内可有碎片，可形成周围为皮质环，中间为松质骨的“环-弧样”钙化征，也可见周围单环状钙化，中央区灶状钙化的“靶样”征像。SC长期慢性病程多见钙化，少数病例软骨可有球样钙化肿块，并发肌肉萎缩者可见关节端骨质疏松。此外SC患者关节内可有积液，慢性病变患者和多次复发患者可引起继发性疾病，如骨性关节炎或关节间隙狭窄。X线下可见SC患者关节骨端可出现外源性骨侵蚀，多见于小容积关节，侵蚀可较深，少见侵蚀到骨髓，少数情况下还可有关节脱位出现。腱鞘或滑膜软骨瘤病X线表现为钙化，与关节内病变相同，钙化呈圆形、卵圆形或腱鞘内长形。继发型滑膜软骨瘤常有关节异常，常有骨关节炎，另外X线下也可见关节内碎片，但大小不一，数目较少，钙化呈多环样，而原发型滑膜软骨瘤多单环样。

另外X线检查需要注意与关节的钙化或骨化区别，且需要与以下疾病区分，如骨瘤、血肿钙化、钙化性关节周围炎或关节内骨折后的骨折碎片。

(二)CT

CT在SC诊断中具有先天的优势：①辐射小，无害性相对较低；②即使游离体未钙化依旧可以检测出，可以作为SC的早期诊断[33]。SC在CT中有由液体和游离体共同表现的混合密度影[34]，多表现为“环-弧样”或斑点状钙化，比X线的诊断应用范围更广。与关节内的积液和肿瘤性透明软骨相比，无钙化的滑膜增厚区为低密度影，另外也有利于外源性骨侵蚀，可显示轻微骨侵蚀，但不能显示骨髓的骨侵蚀。结合关节造影可以判断软骨结节的位置，形态学变化。并且由于其高密度分辨率，可以分辨出钙化的游离体和软组织，所以可以用来确定Milgram分期[34]。

(三)MRI

Kim等[35]认为MRI对于SC的诊断优于CT和X线。Wang等[36]发现MRI诊断软骨结节和游离体的概率分布为90.9%和68.2%，有利于确诊和指导制定治疗计划。SC的MRI主要表现有关节腔内积液、滑膜增生、结节样突起、关节腔内、游离体及邻近组织结构的改变。原发性滑膜软骨瘤多表现为三种MRI图像，以发生概率排列为：①T1WI分叶状、均等或长T1信号、高信号的T2WI，以及所有序列上的关节内灶状低信号，X线和CT所示的钙化区与低信号区相对应；②与第一种相似，但关节内无灶状低信号，X线和CT无钙化区显示；③外周低信号环，中央脂肪样高信号，其他与前两种相似，X线和CT检查软骨内骨化。

关节外滑膜软骨瘤，如：腱鞘或滑膜软骨瘤MRI表现与原发性滑膜软骨瘤相似。另外MRI可以显示关节内型病变累及的滑膜的范围，和滑膜增厚、骨侵蚀、关节内肿块，显示X线不能显示的微小的外源性骨侵蚀，并也可以避免其因为没有钙化结节而错诊的情况[37]。增强扫描可以显示呈环形、分隔样的软骨类肿瘤，无强区表示透明软骨结节，延迟增强扫描常显示强化。MRI对于SC的关节腔内积液显示敏感，在T1WI上呈稍低信，在T2WI中积液表现高信号，而游离体表现为低信号[38]。

(四)病理组织

原发性滑膜软骨瘤病理上多表现为分叶状的、多发的、蓝白色的透明管软骨结节，滑膜增生覆盖，累及全部关节面，结节的数量众多。另外软骨结节可累及周围的滑囊、软组织，骨骼可被侵蚀。关节内外病理表现相似，病变可累及滑膜或髓鞘。游离体来自于与滑膜分离的滑膜下透明软骨，可被再吸收再游离。软骨结节可增大，大小、形态一致的结节多起源于同一时期。结节可多发，数量不一，多者可达上千个，可相互融合，形成巨大球样变。原发性滑膜软骨瘤结节在显微镜下为分叶状的透明软骨，滑膜细胞层环绕其外。病变周围可有滑膜增生，病变内透明软骨增生，有多核像、核聚积、核增大及深染等。病变关节的滑膜组织肉眼观可见充血、肥厚，另外还可见突出的绒毛和大小不等、数量不同的游离体。游离体附着滑膜，呈息肉、长蒂样，量多可融合成实质性团块，游离体呈白色或灰白色，卵圆形或圆形，可见钙化、骨化[39]。

(五)关节镜

结合关节镜可以明显提高SC的诊断率，其可以直接观察到关节内的具体情况、组织结构、滑膜的细微变化和细小的游离体，而且可以指导进行滑膜的活检，提高其准确率。关节镜下可以见到三种类型的滑膜和游离体：①表浅型，增生的滑膜组织浅层有游离体存在，并有蒂相连；②局限性滑膜增生，呈草丛状，多个游离体埋藏在内，类似于“鸟巢样”；③游离体或散在分布，或局限于关节内某个部位，数量多，滑膜病变趋于正常或因游离体机械刺激而紊乱[40]。

(六)超声

超声可以显示不均匀性肿块并且可见灶性强回声区,为软骨碎片或软骨结节。如果软骨内钙化或有成骨形成，可见后方声影，但软骨体的多中心可能被广泛钙化遮盖，形成分叶轮廓状[41]。故其可以参与SC的诊断。

(七)鉴别诊断

结合临床症状和SC的影像学表现即可诊断本病，但对于不典型病例需要与其他可以出现游离体的疾病进行鉴别诊断[42-44]。

1. 退行性骨关节病 其增生的骨赘可断裂形成游离体，区别在于硬化环的缺少。

2. 滑膜血管瘤 其软组织块影内可观察到静脉石影，但其与SC的结节表现不同。

3. 乔木状脂肪瘤 其关节周围可见脂肪样结节，质软，而SC软骨或骨化结节坚硬。

4. 剥脱性骨炎 多发于股外侧髁，其关节软骨和软骨下骨缺血坏死脱落形成游离体，受累关节面凹陷缺损可见密度增高的骨块，周围可见透亮环影。

5. 神经营养性关节病 典型表现为关节结构紊乱，无痛性肿胀，半脱位及邻近的散存在的碎骨。

6. 色素沉着绒毛结节滑膜炎 主要特点为病变关节内高密度的软组织肿块并有关节积液和骨端的囊性破坏。

7. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 膝关节好发，有滑膜的高度增生并且伴有棕黄色含铁血黄素沉着，有关节积液，但钙化或骨化存在少[45，47]。

四、治疗

理论上本病是一种良性自限性疾病，但仍有侵袭和恶变的可能性，同时由于游离体会引起关节活动后卡锁、疼痛，引起软骨磨损以及关节退变，所以需要进行治疗。SC的治疗包括手术治疗和非手术治疗，目前以手术治疗为主，首选方案为关节镜手术，临床诊断有滑膜软骨瘤体形成是进行关节镜手术的适应证。手术治疗SC，根据病变的组织病理学分期进行具体的手术方案的制定[48]，文献报道对于治疗方案说法不一，Lin等[49]有报道单一采用游离体取出即可，也有报道认为需要视情况而进行治疗，例如Chen等[48]报告了颞下颌关节的SC疾病，把病变情况分为三期进行了治疗讨论：第一期，只有滑膜参与了病变，所以只需去除游离体和病变的滑膜；第二期，滑膜和关节踝参与了病变，需要切除病变部位，并进行重建关节踝；第三期，滑膜、关节踝和关节盘病变，需要进一步的更大的病变切除和重建。Kim等[35]对于SC术后复发患者进行随访分析，认为复发与手术中未完全彻底清除病变滑膜有关。此外软骨瘤体的切除需要先切除病变滑膜后才能取出瘤体，故在手术治疗过程中作者认为进行病变滑膜的手术切除是必要的。非手术方法主要指定期随访观察和药物治疗，但目前药物的治疗应用潜力较小，研究较少，只有Adachi等[50]发现白细胞介素(IL)-1可能具有抑制并降解游离体的作用，不过未见相关后续研究。SC的治疗，目的在于缓解症状，避免因为病情的进一步发展而继发性的关节损害，所以应该尽量避免复杂性的，不适宜性的外科手术，视情况而进行手术和护理。

综上所述，滑膜软骨瘤病是一种关节滑膜滑膜囊或腱鞘发生异常增殖的疾病，可在关节内或关节外发病，其发病机制不明，但研究发现主要在于其关节成骨、软骨和血管形成异常导致。诊断SC可以通过多种方法进行，可以通过MRI、CT、X线、关节镜、超生和病理组织等检测方法诊断，临床上多使用MRI进行检测，但需针对不同的临床情况而调整诊断方法，并且需与多种疾病鉴别诊断。滑膜软骨瘤可以通过手术和非手术治疗，但临床上多进行手术治疗，在非手术治疗方面，基于对于其发病机制的研究，但还需要进一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.015

高等学校博士学科点专项科研基金(20125503120015)；重庆市基础与前沿研究计划项目(cstc2014jcyjA0024)

445000 湖北恩施，恩施市中心医院创伤外科(杨先甲、汪亚玲、蔡秀华)；重庆医科大学基础医学院生物化学和分子生物学教研室 分子医学与肿瘤研究中心(汪长东)；重庆医科大学附属口腔医院 口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室(周鹏飞)；重庆医科大学附属第一医院骨科(李飞龙、胡宁)

汪长东，E-mail：cdwhust@163.com

2014-12-15