眼底荧光素血管造影并发症的观察及护理

王天宇，徐培英，彭 清

眼底血管造影主要包括眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和眼底吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）［1］。眼底荧光素血管造影比较常见，主要用于观察眼底视网膜的血管及血液循环等情况［2，3］。荧光素钠作为造影剂，腕部静脉注射后15s即循环到眼底并迅速散布至全身组织，中枢神经系统和正常的视网膜组织因为有生理屏障，荧光素钠不会渗入到组织中，其余组织均可被荧光素钠染色。荧光素血管造影在眼科应用广泛，能很好地帮助临床医生找出眼底病变的部位、程度、性质，因此已经成为诊断眼底疾病不可缺少的重要方法。但是在注射造影剂的过程中，相关的并发症偶有发生［4，5］，医护人员的配合情况直接影响造影检查结果。现将我院2013年6月—2015年4月3 120例FFA检查的护理体会及并发症的处理总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2013年6月—2015年4月在我院眼科行眼底荧光素血管造影的3120例病人。其中，男1 762例，女1 358例；年龄15岁～85岁；黄斑疾病623例，视网膜动脉疾病336例，视网膜静脉疾病710例，糖尿病性视网膜病变835例，家族渗出性玻璃体视网膜病变52例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变210例，其他眼底疾病354例。

1.2 药物来源 眼底荧光素血管造影使用的视网膜造影剂主要有3种：国内2种，分别由广州白云山制药有限公司和梧州制药股份有限公司生产，两种品牌每支均含荧光素钠0.6g，剂量为3mL；国外1种，即美国进口荧光素钠注射液，商品名为历设得，含有荧光素钠0.5g，剂量为5mL。脉络膜眼底血管造影剂主要是吲哚青绿注射液，来源于丹东医创药业有限公司。吲哚青绿为暗绿青色疏松状固体粉末，含量25mg，使用时需用灭菌注射用水2mL溶解。

1.3 方法 常规75%乙醇消毒前臂内侧皮肤，然后做皮肤划痕试验，若皮肤划痕试验为阴性即可用复合碘消毒棉签消毒腕部或肘部皮肤，再用1∶100的稀释造影剂进行腕部或肘部静脉注射，观察3min后，若无不良反应，在5s内将3mL荧光素钠或3mL荧光素钠混合2mL吲哚青绿的造影剂进行肘部或腕部静脉注射，年龄较大或身体较虚弱者可在8s～10s完成。注射后，留置静脉输液管，严密观察有无不良反应，造影进行到5min，若无不良反应，可拔除针头，拔针后干棉球压迫局部针眼处5min。造影检查结束后嘱咐病人在检诊室留观30min，若无任何不适，再准予其离开。皮肤划痕试验方法：在病人前臂皮肤薄弱的区域，用无菌注射器针头在皮肤上做个十字形划痕，划痕要划破皮肤，有血液渗出，在皮肤划痕处滴一滴造影剂原液，嘱病人安静休息，15min后观察皮肤划痕处有无反应，若无反应，继续准备眼底荧光素血管造影工作，若有反应，则和病人沟通解释，告知眼底荧光素血管造影的风险性很大，需取消造影检查，以免出现生命危险。造影剂的变态反应表现类似于青霉素变态反应，具体表现为皮肤划痕周围局部皮肤隆起，并出现红晕、硬块，直径大于1cm，或红晕周围有伪足，痒感，严重时全身出现皮疹或过敏性休克反应。出现任何轻微的变态反应均取消造影。

1.4 药物配制 将荧光素钠全部抽入注射器内后，将3mL注射灭菌用水注入造影剂的空瓶中，轻度摇匀后，抽到另一具注射器中即为1∶100的稀释造影剂，先将1∶100的稀释造影剂3mL作为稀释剂量缓慢注入静脉，观察3min，若无不良反应时，再推入造影剂的原液。皮肤划痕试验和稀释造影剂作为双重观察变态反应的方法使用后，病人无任何不良反应，再推入造影剂原液，双重试验中任何一种发生反应，应根据病人反应的轻重和病人的配合程度等情况综合考虑眼底血管造影是否继续进行，95%以上的病人终止造影。双重试验的使用，使我院眼科过敏性休克并发症发生率明显低于文献报道。

2 护理

2.1 造影前准备

2.1.1 术前检查 为预防和减少并发症的发生，造影当天应详细检查病人全身及眼部情况，询问病人药物过敏史及全身病史，如高血压病病史、心脏病病史及其控制情况。40岁以上病人常规做心电图检查，患有高血压病者血压需控制在1 6 0／9 0mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。孕妇及碘过敏者禁做造影检查，严重过敏体质者禁做造影检查，严重的脑、肝、肾功能不全、心脏病病人及支气管哮喘者慎做或禁做造影。造影前检查病人视力、眼压、眼前节及眼底情况，同时对病人做眼位训练，训练时让病人眼球保持不动及向上、下、左、右注视训练。散瞳前须询问有否青光眼病史，眼压在正常范围且前房深度不浅时给予病人充分散大瞳孔，避免拍照时遗漏眼底病变区域，美多丽眼药水每隔5min滴1次，连续3次，使瞳孔能充分散大到8 mm左右。

2.1.2 心理护理 根据病人不同的心理状态，采取最佳的护理措施。造影检查尽量避免在病人过度疲劳、睡眠不足及空腹的状态下进行，对外地病人应等待其休息良好后再做造影，以减少不良反应的发生。陌生的环境和黑暗的造影室会使老年病人产生恐惧、紧张等负性心理，病人对造影知识的缺乏也会使病人产生疑虑和恐惧。造影前向病人详细介绍检查的程序、造影的目的、造影时的注意事项，尤其对老年及精神紧张的病人更要做好安慰解释工作。

2.1.3 评估病人的一般情况 医护工作者要了解病人的病情及身体机能状态，对病人在造影过程中及造影后可能出现的并发症做出初步评价。过敏体质病人必须做血管造影检查时，造影前给予地塞米松5mg肌肉注射，并在造影过程中严密观察病人各项生命体征。心理容易紧张的病人造影前30min口服维生素B620 mg或甲氧氯普胺5mg，氯苯那敏（扑尔敏）4mg或其他抗过敏药物，以预防恶心、呕吐的发生［6］。

2.1.4 抢救设备及药品的准备 造影室要备齐各种急救物品，包括血压计、听诊器、氧气、鼻导管、输液器、注射器、吸痰器、氧气瓶或氧气袋等。准备相关急救药品，如盐酸肾上腺素、盐酸利多卡因、尼克刹米、盐酸洛贝林、地塞米松、异丙嗪、甲氧氯普胺、多巴胺、5%葡萄糖、50%葡萄糖、扑尔敏、葡萄糖酸钙、安定等。病人签署知情同意书后，方可进行造影检查。

2.2 造影检查中的护理

2.2.1 病人的配合 在造影检查过程中，病人身边有一名家属陪同，能帮助病人减轻因环境陌生而产生的紧张心理。病人取坐位，调整病人座位和造影机器的高低，使病人下颌刚好放于颌架上，前额紧贴额杆，并以头带固定，双眼能够自然平视前方，肘关节平放于检查台面一侧，病人无不适感觉后，听从医护人员指挥，眼球朝各个方向转动。检查过程中病人尽量避免讲话和频繁眨眼，保证检查能顺利进行。

2.2.2 造影过程中的护理 选取肘正中静脉进针，确保“一针见血”，防止碱性药物荧光素钠渗出至血管外，造成局部组织红、肿、疼痛。穿刺成功后，方可推注荧光素钠溶液。先将3mL 0.1%荧光素钠稀释液作为试验剂量缓慢注入静脉，观察15min，若无不良反应，5 s内快速推注荧光素钠原液3mL，边注射边观察病人的脉搏、呼吸及其他相关体征。造影过程中常常出现一过性皮肤潮红、恶心等类变态反应，发生在荧光素钠注入后的数秒内，嘱病人放松，深呼吸，告诉其不要紧张，放松休息片刻即自行缓解。个别严重病人可肌肉注射甲氧氯普胺，同时应警惕过敏性休克的发生，随时做好抢救准备。如果遇到病人发生皮肤瘙痒及产生荨麻疹，根据严重程度给予病人口服抗过敏药扑尔敏4 mg或肌肉注射5mg地塞米松。一般用药后瘙痒症状消失，皮疹逐渐减退。若出现胸闷、气促、呼吸困难、血压下降等，应立即停止造影检查，让病人平卧，并给予地塞米松5mg静脉注射、肾上腺素1mg静脉注射、氧气吸入5L／min，吸痰器打开备用，同时请急诊内科或麻醉科医师协助抢救。

2.3 造影结束后护理 造影结束，病人会出现视近物模糊、畏光，嘱病人避免强光直视，佩戴墨镜，注意行走安全，不要马上进行攀高、驾车等活动，一般3h～8h瞳孔直径可恢复正常大小。嘱病人在诊室休息半小时，无任何身体不适时方可离开。如有不适，立即处理并继续观察一段时间，避免皮肤瘙痒、荨麻疹等迟发型变态反应的发生。嘱病人当天大量饮白开水，促进荧光素钠尽快排出。

3 结果

2年内完成了3 120例眼底血管造影检查，其中193例出现并发症，占6.19%。其中速发型变态反应64例，占33.16%，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹等，立即给予口服抗过敏药物扑尔敏4mg及静脉注射地塞米松5mg，并让病人休息，观察半小时左右，皮肤瘙痒症状大部分减轻或消失。出现类变态反应8 5例，占44.04%。病人表现为恶心、呕吐和皮肤潮红等，嘱病人深呼吸，喝温开水，症状大多自行缓解。出现心因性反应42例，占21.76%，表现为头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等，此时立即协助病人平卧于床上、静脉给药、给予吸氧等措施，症状多数可得到彻底缓解。有2例病人出现严重的过敏性休克，1例为79岁的男性老年病人，因患老年性黄斑变性而行眼底血管造影；另1例为61岁的女性病人，因患眼底视网膜静脉阻塞而行眼底血管造影。2例发生过敏性休克的表现基本相似：2例病人在造影开始2min左右即出现皮肤瘙痒，随即迅速出现呼吸困难、晕厥，躺倒在地，并很快出现意识丧失、呼吸及心搏检测不到等过敏性休克的表现。立即开始抢救，给病人肌肉注射地塞米松5mg、肾上腺素1mg，氧气吸入5L／min，生理盐水250mL联合多巴胺60mg静脉输注。另外，给予病人心肺复苏等急救措施。病人逐渐恢复呼吸、心搏，血压70／50mmHg，继续升压扩容治疗，1.5h～2.0h后病人血压100／70 mmHg，脉搏65／min，生命体征基本平稳，转心内科监护室继续观察治疗。

4 讨论

4.1 变态反应的种类 荧光素钠不参与机体代谢，也不与组织牢固结合，故其毒性极微［7］。但是由于个体差异，部分病人易产生紧张、焦虑等不良心理。加之对检查的陌生和对暗室环境的不适应，病人迷走神经容易受刺激而引起一些并发症。这些变态反应有些是荧光造影剂引起的，有些是心理因素造成的，也可两者兼有。造影剂造成的变态反应包括速发型变态反应和迟发型变态反应；心理因素造成的变态反应包括类变态反应和心因性反应。

4.2 造影剂造成的变态反应的处理 速发型变态反应的临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，最常见的症状和体征是荨麻疹，此类反应大部分具有自限性，并对肾上腺素能和抗组胺药物的应用反应迅速，但此类反应可危及生命。一般处理方式为口服抗过敏药物扑尔敏4mg和（或）肌肉注射地塞米松5mg，对于血压下降明显的过敏性休克病人肌肉注射肾上腺素1mg，大多数病人可在短时间内缓解。偶尔也会遇到严重变态反应者需立即抢救。迟发型过敏性反应为造影剂注射后1d～3d出现的变态反应。临床表现和处理方法与速发型变态反应相似。

4.3 心理因素造成的变态反应的处理 心理因素导致的变态反应包括类变态反应和心因性反应。类变态反应的临床表现主要有恶心呕吐和皮肤潮红，常在静脉注射造影剂后1min～3min出现，少数在注射20 min以后出现，多为迷走神经受到刺激所致。此种情况嘱病人放松，坐直，深呼吸，安慰病人，消除其紧张情绪，多数能自行缓解。心因性反应常见的临床表现为病人面色苍白、大汗，伴有晕厥前的恶心反应，不伴有皮肤瘙痒和发绀，无呼吸困难和心率加快。原因是病人静脉注射时，局部疼痛刺激引起的迷走神经反应。此种情况多数不需使用拟交感药物，平卧休息后症状可缓解。

4.4 变态反应的预防 自20世纪60年代起，荧光素钠就被应用于眼底血管造影。荧光素钠没有毒性，是一种安全、无害的染料药物，对病人眼压等没有影响［8］。荧光素钠为具有荧光特性的糖类，不参与机体代谢及分解，也不与组织牢固结合，主要经肾脏从尿液排出，少部分从胆囊排出。一般24h～48h可以排出体外。随着FFA在临床应用中的普及，有关其并发症的发生时有报道。Lopez－Saez等［9］报道，眼底荧光素血管造影不良反应发生率为7.5%。Kwan等［10］报道荧光素钠不良反应发生率为1.11%，主要并发症为恶心及呕吐。Mai等［11］报道荧光素血管造影的并发症发生率为8.3%，绝大部分为轻度或中度反应，只有0.35%的病人为严重并发症，轻中度并发症无需特殊药物处理，重度反应的病人用抗过敏药物等处理。由于病人情绪、体质等因素差异，以及药物的剂量、浓度、纯度、注射速度的不同，FFA的并发症发生率往往差异很大。我科所做FFA造影检查并发症的发生率低于上述2种文献的报道，最主要原因可能为我们采取了全面的护理及预防措施，造影前的皮肤划痕试验和试敏试验具有重要作用。另外，荧光素钠眼底血管造影并不能看清楚脉络膜血管的结构和病变，故眼底的脉络膜造影即吲哚青绿血管造影也日渐成为眼底病诊断检查的重要方法。吲哚青绿主要从肝脏中清除，其副反应类似于荧光素钠，如可以产生变态反应、恶心、呕吐、心律失常等。眼底吲哚青绿血管造影前也应仔细询问病史，排除严重的心血管、肝、肾、肺等疾病病人。一般而言，有青霉素和磺胺药物过敏史的病人，需慎做或禁止做荧光素血管造影，因为青霉素过敏的病人，在做荧光素钠眼底血管造影检查时出现变态反应的概率很大［12］，究其原因，可能与青霉素和荧光素钠分子结构中有相同的部分，故容易出现交叉变态反应。然而若全身情况允许，这些病人却可以做眼底吲哚青绿血管造影检查，因为吲哚青绿分子结构没有与青霉素相似的成分，故出现交叉过敏的可能性较小。由于吲哚青绿造影剂含有碘成分，有引起碘过敏的可能性，因此有碘过敏既往史的病人慎做或禁做吲哚青绿血管造影。同时，有严重哮喘病的病人也不能进行吲哚青绿血管造影。

5 小结

眼底血管造影是眼底疾病常规检查中极有价值的诊断技术之一，为预防造影过程中或造影后并发症，医护人员要有强烈的责任心，检查前充分准备，检查中密切观察病人的各种表现，检查后留心观察病人的后续反应，保证眼底血管造影顺利、安全的进行。同时也应当防患于未然，造影室内必须准备相关的急救药品及器材，以便及时处理病人在眼底血管造影过程中出现的各种并发症，使病人能够安全、顺利地完成检查。

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