自身免疫性肝病合并病毒性肝炎的诊断及治疗

王昭月 王绮夏 马雄



·综 述·

自身免疫性肝病合并病毒性肝炎的诊断及治疗

王昭月 王绮夏 马雄

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)是一组由于自身免疫异常导致的肝胆系炎症性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC)[曾用名：原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)]和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)，其中最常见的是AIH和PBC。病毒性肝炎(viral hepatitis)是指由多种肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病，目前主要包括由甲、乙、丙、丁、戊型5种嗜肝性肝炎病毒引起的病毒性肝炎，其中最常见的为乙型肝炎(hepatitis B)和丙型肝炎(hepatitis C)。由于自身免疫性肝病和病毒性肝炎治疗原则截然不同，在临床工作中需要仔细鉴别，并考虑到可能合并存在两种疾病，才能选择恰当的治疗方案。现就AIH或PBC合并乙型或丙型肝炎的诊断及治疗作一综述。

一、常见的自身免疫性肝病及病毒性肝炎的疾病特点

自身免疫性肝炎(AIH)是以肝细胞损伤为主的炎症性病变[1]，以血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)升高、高γ球蛋白/IgG血症及自身抗体阳性为特点，组织学上以中重度界面性肝炎、汇管区及周围淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变为特征。AIH的诊断主要依据1999年修订的AIH诊断积分系统[2]和2008年的AIH简化诊断标准[3]。AIH对免疫抑制治疗应答良好，泼尼松(龙)单药或者联合硫唑嘌呤治疗是目前一线治疗方案。PBC是以肝内胆管损伤为主的慢性胆汁淤积性肝病，以血清碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高、免疫球蛋白IgM升高和抗线粒体抗体(antimitochondrial antibodies, AMA)阳性为特点，病理学特征是小叶间胆管的非化脓性炎症破坏及肉芽肿形成。熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid, UDCA)是目前唯一公认的治疗PBC的药物。AIH和PBC均易伴发肝外自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、干燥综合征等。

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染引起的，急性乙肝呈自限性，临床中多为慢性乙肝。既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)血清HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染[4]；根据血清ALT是否升高及肝组织学上有无肝炎活动性病变，分为慢性乙型肝炎和慢性HBV携带者。组织学上可见肝细胞变性坏死、汇管区淋巴细胞浸润、界面性肝炎及纤维化等慢性肝炎表现。目前抗HBV药物主要包括干扰素(IFN)与核苷(酸)类似物(NAs)两大类。丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染引起的，极易慢性化，主要依据抗-HCV阳性和HCV RNA阳性而确诊。肝功能异常主要是ALT、AST升高，病理学表现与其他慢性肝炎类似，但可见肝细胞巨泡状脂肪变、胆管损伤、汇管区淋巴细胞聚集并形成淋巴滤泡等特征性表现。丙肝抗病毒治疗首选聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)和利巴韦林(RBV)联合治疗。近几年新研发出的直接抗病毒药物(direct-acting antivirals, DAAs)也正逐步应用于丙肝的治疗[5]。目前多认为丙型肝炎的发病有自身免疫反应的参与，丙肝患者也常伴发自身免疫性疾病[6]。

二、AIH合并病毒性肝炎

(一)AIH合并病毒性肝炎的诊断

AIH和病毒性肝炎临床表现相似，临床上常无明显症状或仅表现为疲劳、食欲减退、肝区不适、肝脾肿大等非特异性症状或体征。肝功能异常均以ALT、AST升高为主。病毒性肝炎患者血清或肝组织中肝炎病毒标志物阳性，诊断比较容易；而AIH需要排除酒精性、药物性、病毒性等肝脏疾病后再做出诊断。许多患者在确诊病毒性肝炎后，没有进一步完善其他检查，很容易漏诊AIH。对于AIH合并病毒性肝炎的患者，AIH的诊断往往落后于病毒性肝炎，有的甚至相隔数年[7]。

自身抗体对于AIH的诊断意义重大，一种或多种自身抗体高滴度(1:320或更高)阳性对于诊断AIH有很高的特异性[8, 9]。AIH自身抗体谱广泛，包括抗核抗体(antinuclear antibodies, ANA)、抗平滑肌抗体(smooth muscle antibodies, SMA)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(antibodies against soluble liver antigen/liver pancreas antigen, SLA/LP)、抗肝肾微粒体1型抗体(antibodies against liver-kidney microsomes type 1, LKM-1)、抗肝细胞胞浆1型抗体(anti-liver cytosol antibodies type 1, LC-1)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(antibodies against asialoglycoprotein receptor, ASGPR)等。HBV或HCV感染的患者中也常常检测到ANA、SMA、LKM-1等自身抗体存在[7, 10-13]，不过相比于AIH，这些自身抗体的检出率及效价相对较低(1:40-1:160)，而且ANA和SMA同时阳性的概率更低；SMA中的F-actin、均质型或斑点型ANA为AIH特异性抗体，在病毒性肝炎中多为阴性[7, 11]；ASGPR是AIH中唯一的器官特异性抗体，很少见于病毒性肝炎患者。所以病毒性肝炎患者一旦出现这些具有AIH高特异性的自身抗体或者ANA、SMA等抗体呈高滴度阳性时，要密切观察是否合并了AIH。

LKM-1抗体是在AIH和HCV感染中最易出现交叉免疫反应的自身抗体。AIH中抗LKM-1 抗体自身靶抗原为细胞色素P4502D6(CYP2D6)，Nanda研究组发现CYP2D6 193～212抗原肽与HCV 2977～2996序列部分同源[14]，可能是HCV诱导自身免疫反应的分子基础。Kammer等[15]认为，除了出现交叉反应的LKM-1抗体外，HCV还通过分子模拟机制激活自身反应性CD8+T细胞，病毒的某种成分可能成为多克隆激活剂，激活大量免疫细胞，进而启动自身免疫应答损伤肝细胞。因此对于HCV感染的患者更需仔细辨别是否合并患有AIH。

肝组织病理学上，AIH和病毒性肝炎都表现为界面性肝炎、汇管区炎症、纤维化或桥接坏死等慢性肝炎表现，不过亦有相对的特征，如：AIH的界面性肝炎多为中-重度，汇管区浆细胞浸润明显，小叶性肝炎严重，可见较广泛肝组织塌陷，还有玫瑰花结样改变和穿入现象[16]；HCV感染多见汇管区淋巴细胞聚集、肝细胞巨泡状脂肪变及胆管损伤；HBV感染可见到毛玻璃样肝细胞及多核巨细胞[17]。当病理表现不典型时，需根据不同疾病相对特征性表现加以鉴别，并考虑到合并存在的可能。常规行HBsAg、HBcAg及HCV抗原的免疫组化染色可以帮助诊断HBV或HCV感染。

病毒性肝炎患者在治疗过程中如果出现转氨酶升高，需要鉴别是单纯的对治疗无应答，还是病毒性肝炎伴发自身免疫现象，或者合并了AIH。对于AIH合并病毒性肝炎的患者，99年积分系统诊断AIH的效力高于08年简化标准。在08年简化标准中，病毒性肝炎阳性即减去2分，最高只能得6分，为“可能”诊断为AIH，一旦有其他项目减分，则会排除AIH。对于怀疑合并AIH的病毒性肝炎患者，需使用99年积分系统进行评分，并结合生化学检查、自身抗体情况、免疫球蛋白水平、病毒DNA或RNA复制水平、组织学有无特征性表现及对治疗的应答情况等综合判断。

(二)AIH合并病毒性肝炎的治疗

AIH需要免疫抑制治疗，但免疫抑制会削弱机体抗病毒的能力，加重HBV或HCV复制；反之在治疗病毒性肝炎，尤其是HCV感染时，IFN是首选治疗方案，IFN通过增强机体的免疫功能而清除病毒，这一过程会加重自身免疫反应，诱发或加重AIH。由于两种疾病的治疗是相互矛盾的，所以对于AIH和病毒性肝炎的正确诊断尤为重要。另外，在应用IFN治疗病毒性肝炎时，除了需要在治疗前判断是否合并了AIH，也要在治疗启动后随访是否有新发的IFN诱导的AIH。

目前尚无治疗AIH合并HCV感染的标准指南，在AIH特征占主导的情形下，推荐首先进行免疫抑制治疗[18]，因为IFN加重AIH后造成疾病的恶化要远大于HCV复制所带来的风险。Azhar等[19]和Petersen等[20]分别报道了1例HCV-AIH重叠综合征的患者，两位患者均先接受免疫抑制治疗，但只获得部分生化学缓解，之后加用IFN联合利巴韦林抗病毒治疗，均获得良好的生化学及病毒学应答。Cumali等[21]对20例AIH合并HCV感染的患者，首先应用免疫抑制剂治疗3-6个月，其中13例患者ALT/AST水平恢复正常，6例ALT/AST低于正常上限2倍水平，只有1例患者仍高于正常上限2倍；随后对其中13例患者加用抗病毒治疗，其中7例获得持续病毒学应答，6例没有应答，但所有患者在使用IFN治疗期间均未发生AIH复发。DAAs药物现在正逐步应用于HCV感染的治疗，其作用机制是特异性抑制HCV复制所需要的蛋白酶及聚合酶，不影响机体的免疫系统，不会诱发或加重AIH，有希望应用于HCV感染合并AIH的患者。

对于AIH合并HBV感染的患者，NAs药物通过直接抗病毒作用，可以有效的控制HBV复制，并且不会加剧机体的免疫反应造成AIH的加重，所以在NAs抗病毒的前提下加用免疫抑制剂治疗AIH合并HBV感染是安全且合理的。Cumali等[21]对3例非活动期HBV合并AIH的患者预防性抗病毒1周，而对2例活动期HBV合并AIH患者抗病毒治疗至少3个月后，分别再加用免疫抑制剂，经过抗病毒治疗后5例患者的HBV DNA水平均低于检测下限，但在应用免疫抑制剂后才获得了生化学缓解，而且没有发生病毒学突破。Rigopoulou等[7]报道了6例HBV感染合并AIH的患者，其中3例HBV感染患者在应用IFNα抗病毒治疗之后出现了转氨酶和IgG明显升高，结合肝组织病理表现及自身抗体阳性，诊断为合并了AIH，并加用免疫抑制治疗；另外3例未经治疗的HBV感染患者，结合转氨酶和IgG水平、肝组织学表现及自身抗体情况，确诊为HBV感染合并AIH，并在拉米夫定预防性应用的保护下启动了免疫抑制治疗。随访期间，4例患者经治疗获得缓解，1例患者不完全应答，还有1例因非肝脏相关事件死亡。

三、PBC合并病毒性肝炎

(一)PBC合并病毒性肝炎的诊断

HBV或HCV感染合并PBC的诊断及治疗相对合并AIH要容易一些，但在临床工作中仍易漏诊，大部分患者在确诊病毒性肝炎数年之后才发现合并患有PBC[22]。PBC典型的临床表现为乏力及皮肤瘙痒，肝功能中以ALP、GGT及胆红素升高为主，这些都是胆汁淤积性肝病的表现，病毒性肝炎患者如果出现类似的症状时，除了考虑为黄疸型肝炎外，也要考虑可能合并了引起胆汁淤积的其他病因。

AMA是PBC最典型的自身抗体，其敏感性及特异性均达90～95%[23]，其中AMA-M2亚型诊断价值最大；ANA中的抗核点抗体(SP100、PML)及抗核膜抗体(GP210)对PBC亦有较高的特异性，对于诊断AMA阴性的PBC有重要意义[23]。这些抗体在HBV或HCV感染的患者中阳性率一般比较低，且滴度明显低于PBC患者[24]，如果病毒性肝炎患者体内出现这些抗体阳性，尤其是呈高滴度时，要高度怀疑合并了PBC。另外，血清IgM升高也是PBC的特征之一，在AMA阴性的患者中尤其重要[25]。当病毒性肝炎患者胆汁淤积相关生化指标持续升高，或出现顽固性皮肤瘙痒时，需完善自身抗体及血清IgM检查来诊断或排除PBC。

PBC是一种进展缓慢的疾病，早期往往症状不明显[26]，对于症状或抗体不典型的患者，如怀疑合并PBC时，需完善肝组织学检查。PBC病变主要累及小叶间胆管，以攻击胆管上皮为主要病变，特征性表现为慢性非化脓性破坏性胆管炎和上皮样肉芽肿，另外还有异常小胆管增生、正常胆管减少或缺失、淋巴滤泡形成、纤维间隔形成等表现。PBC患者肝组织中同样可出现界面性肝炎，但常表现为胆管性界面炎，即增生的胆管随浸润的炎症细胞伸入肝界板内[27]，可以区别于AIH及病毒性肝炎的淋巴细胞性界面炎。PBC和HCV感染均可表现为胆管损伤及汇管区淋巴细胞聚集、淋巴滤泡形成，为HCV感染合并PBC的诊断带来困难；我们课题组之前的研究发现CD11c免疫组化染色可显著提高PBC肉芽肿的检出率，协助诊断PBC[28]。

(二)PBC合并病毒性肝炎的治疗

治疗方面，UDCA是目前公认用于治疗PBC的药物，不会影响机体免疫状态造成病毒复制，应用较为安全。HBV感染合并PBC的患者可联合应用NAs和UDCA治疗；但HCV感染的患者需要应用IFN治疗，会加重自身免疫反应，加重PBC疾病进展，可以部分解释PBC合并HCV感染的患者一般病情较重，会更快地进展为肝硬化。Floreani等[29]研究表明，与单纯PBC患者相比，合并HCV感染的PBC患者更容易并发肝癌。Rigopoulou等[22]研究也发现，PBC合并HCV感染的患者比合并HBV感染的患者更容易发生肝硬化，且预后较差：研究中报道了8例PBC合并HCV感染的患者，其中7例在初诊时即存在临床或组织学上的肝硬化，唯一一例初诊时非肝硬化患者在随访14年后也进展为肝硬化；而同时报道的9例PBC合并HBV感染的患者，在初诊时仅3例被诊断为肝硬化，其余6例非肝硬化患者在随访期间也没有进展为肝硬化。

综上所述，目前关于自身免疫性肝病合并病毒性肝炎的研究很少，多为小样本临床研究或个案报道，尚无明确的诊断标准，两者在临床症状、生化检查、自身抗体及组织病理学表现上又有许多相似之处，使得在临床中诊断较为困难；在治疗方面也存在诸多矛盾，尚无标准的治疗方案，如何判断治疗的侧重点、何时加用激素、抗病毒药物的选择、干扰素诱发自身免疫现象如何处理、干扰素用量如何调整等问题均需要进一步研究和探讨。在临床工作中，要考虑到两种疾病合并存在的可能，完善相关检查，避免误诊漏诊，才能选择合理有效的治疗方案。

1 Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med, 2006, 354: 54-66.

2 Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol, 1999, 31: 929-938.

3 Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology, 2008, 48: 169-176.

4 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 中华肝脏病杂志, 2011, 19: 13-24.

5 EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol, 2014, 60: 392-420.

6 Paroli M, Iannucci G, Accapezzato D. Hepatitis C virus infection and autoimmune diseases. Int J Gen Med, 2012, 5: 903-907.

7 Rigopoulou EI, Zachou K, Gatselis N, et al. Autoimmune hepatitis in patients with chronic HBV and HCV infections: patterns of clinical characteristics, disease progression and outcome. Ann Hepatol, 2013, 13: 127-135.

8 Dalekos GN, Zachou K, Liaskos C, et al. Autoantibodies and defined target autoantigens in autoimmune hepatitis: an overview. Eur J Intern Med, 2002, 13: 293-303.

9 Czaja AJ. Performance parameters of the conventional serological markers for autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci, 2011, 56: 545-554.

10 Gregorio GV, Jones H, Choudhuri K, et al. Autoantibody prevalence in chronic hepatitis B virus infection: effect in interferon alfa. Hepatology, 1996, 24: 520-523.

11 Cassani F, Cataleta M, Valentini P, et al. Serum autoantibodies in chronic hepatitis C: comparison with autoimmune hepatitis and impact on the disease profile. Hepatology, 1997, 26: 561-566.

12 Chretien P, Chousterman M, Abd Alsamad I, et al. Non-organ-specific autoantibodies in chronic hepatitis C patients: association with histological activity and fibrosis. J Autoimmun, 2009, 32: 201-205.

13 Williams MJ, Lawson A, Neal KR, et al. Autoantibodies in chronic hepatitis C virus infection and their association with disease profile. J Viral Hepat, 2009, 16: 325-331.

14 Kerkar N, Choudhuri K, Ma Y, et al. Cytochrome P4502D6(193-212): a new immunodominant epitope and target of virus/self cross-reactivity in liver kidney microsomal autoantibody type 1-positive liver disease. J Immunol, 2003, 170: 1481-1489.

15 Kammer AR, Van Der Burg SH, Grabscheid B, et al. Molecular mimicry of human cytochrome P450 by hepatitis C virus at the level of cytotoxic T cell recognition. J Exp Med, 1999, 190: 169-176.

16 Miao Q, Bian Z, Tang R, et al. Emperipolesis mediated by CD8 T cells is a characteristic histopathologic feature of autoimmune hepatitis. Clin Rev Allergy Immunol, 2015, 48: 226-235.

17 Czaja AJ, Carpenter HA. Sensitivity, specificity, and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis. Gastroenterology, 1993, 105: 1824-1832.

18 Schiano TD, Te HS, Thomas RM, et al. Results of steroid-based therapy for the hepatitis C-autoimmune hepatitis overlap syndrome. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 2984-2991.

19 Azhar A, Niazi MA, Tufail K, et al. A new approach for treatment of hepatitis C in hepatitis C-autoimmune hepatitis overlap syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2010, 6: 233-236.

20 Petersen-Benz C, Kasper HU, Dries V, et al. Differential efficacy of corticosteroids and interferon in a patient with chronic hepatitis C-autoimmune hepatitis overlap syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004, 2: 440-443.

21 Efe C, Wahlin S, Ozaslan E, et al. Diagnostic difficulties, therapeutic strategies, and performance of scoring systems in patients with autoimmune hepatitis and concurrent hepatitis B/C. Scand J Gastroenterol, 2013, 48: 504-508.

22 Rigopoulou EI, Zachou K, Gatselis NK, et al. Primary biliary cirrhosis in HBV and HCV patients: Clinical characteristics and outcome. World J Hepatol, 2013, 5: 577-583.

23 Nakamura M. Clinical significance of autoantibodies in primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis, 2014, 34: 334-340.

24 Li BA, Liu J, Hou J, et al. Autoantibodies in Chinese patients with chronic hepatitis B: prevalence and clinical associations. World J Gastroenterol, 2015, 21: 283-291.

25 Kikuchi K, Lian ZX, Yang GX, et al. Bacterial CpG induces hyper-IgM production in CD27(+) memory B cells in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology, 2005, 128: 304-312.

26 Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, et al. Primary biliary cirrhosis. Hepatology, 2009, 50: 291-308.

27 苗琪, 马雄. 临床病理学在自身免疫性肝病诊治中的重要性. 临床肝胆病杂志, 2014, 30:385-389.

28 You Z, Wang Q, Bian Z, et al. The immunopathology of liver granulomas in primary biliary cirrhosis. J Autoimmun, 2012, 39: 216-221.

29 Floreani A, Baragiotta A, Leone MG, et al. Primary biliary cirrhosis and hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol, 2003, 98: 2757-2762.

(本文编辑：冯珉)

国家自然科学基金资助项目(81170380，81325002，81570511)

200001 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所(王昭月，王绮夏，马雄)

马雄，Email：maxiongmd@163.com

2015-10-23)