急诊腹腔镜胆总管探查一期缝合结合鼻胆管引流在急性重症胆管炎中的应用

胡邓迪，蒋能孟，汪熊铁

（温州医科大学附属慈溪医院 普外二科，浙江 宁波 315300）

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是肝胆外科常见的急危重症，由于胆道梗阻继发细菌性感染，易合并败血症和多器官功能不全，起病急骤，发展迅速，并发症多，病死率高达33.6%[1]。传统手术方式以开腹胆道减压为主，但患者创伤大、康复慢、病死率较高。随着腔镜手术技术的提高、手术经验的积累及手术器械的不断改进，急性胆管炎也逐渐成为腹腔镜外科手术的适应证[2]。我院自2011年1月至2013年12月因急性重症胆管炎行急诊LCBDE+ENBD术67例，均获得成功，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组67例，男39例，女28例；年龄45～82岁，平均59.3岁。入院时均有不同程度的黄疸，无严重的内科疾病，所有病例均经B超和MRCP检查，提示胆总管和（或）左、右肝胆管结石，胆总管直径＞2.0 cm者38例，胆总管直径1.0～2.0 cm者29例。9例有胆囊切除史；合并糖尿病9例，高血压13例，慢性肺气肿5例，肝硬化代偿期1例。

1.2ACST诊断标准

按1983年重庆胆道外科会议制定的诊断标准[3]：即发病急骤，病情严重；多需进行紧急减压引流；梗阻在肝外胆管、左或右肝管；出现休克、动脉收缩压＜9.3 kPa或有下列两项以上症状者：①精神症状，如精神萎靡或淡漠；②脉搏＞120次/min；③体温＞39 ℃或＜36 ℃；④白细胞计数＞20×109/L；⑤胆汁呈脓性伴胆管内压明显升高；⑥血培养阳性。

1.3LCBDE+ENBD术的入选标准

①胆总管直径≥1.0 cm；②胆总管结石1～5枚；③既往无胆道手术及十二指肠镜取石史；④术前影像学检查证实无肝内胆管结石[4]。

1.4 手术方法

气管插管静脉复合麻醉，建立气腹使得压力维持在8～12 mmHg，四孔法进腹，置入30°腹腔镜探查。对于合并胆囊结石、胆囊肿胀明显的患者先显露胆囊行胆囊穿刺减压，快速吸尽胆囊内脓性胆汁，先不分离胆囊三角，以钛夹夹闭胆囊管防止操作过程中结石掉入胆总管；分离胆总管前壁， 行细针穿刺抽得脓性胆汁加以确认后用电凝钩尖端以上挑法切开胆囊管汇合部下方的胆总管前壁约1.5～3.0 cm，快速取出最大直径结石，吸引器吸净胆管内脓性胆汁；联合器械、水冲法及胆道镜取石完成结石的取出；胆道镜自右锁骨中线肋弓下缘操作孔进入后快速检查肝外胆管及二级胆管，完成取石和（或）明确无结石残留；取石后行十二指肠镜置入鼻胆管，4-0可吸收线一期缝合胆总管；解剖胆囊三角后切除胆囊，冲洗腹盆腔，于文氏孔放置腹腔引流管1根，自右侧腹引出。术后1周行鼻胆管造影，再次证实无结石残留或造影剂渗漏后拔除鼻胆管及腹腔引流管。

2 结果

67例手术均成功实施，无中转开腹，未发生与腹腔镜操作有关的严重并发症，无邻近器官损伤。手术时间40～80 min，平均60 min。术后胆漏3例考虑可能与胆管炎症水肿及缝针间距不当有关，经腹腔引流管引流自愈；应激性胃溃疡2例经制酸、护胃等非手术综合处理后治愈；急性胰腺炎1例考虑与十二指肠镜操作有关经对症治疗后痊愈。术后住院时间5～9 d，平均7 d。67例患者术后随访6～12个月，复查B超及MRCP未发现胆道残石及胆管狭窄等。

3 讨论

急性重症胆管炎是外科最常见的危重症之一，在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上，肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应，释放多种炎症介质，造成感染性休克、甚至多脏器功能衰竭，有较高的病死率[5]。目前常用的方法有以下几种：（1）开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流；（2）先行十二指肠镜鼻胆管引流、乳头切开取石，再择期行腹腔镜手术。上述方法各有利弊，而笔者采用急诊腹腔镜胆总管探查（LCBDE）一期缝合+鼻胆管引流（ENBD）治疗急性重症胆管炎，体会如下。

3.1 手术时机

ACST一旦确诊，切勿延误手术时机，应及时采取快速、有效的一系列手段积极抗休克、抗感染，力求休克能够在短时间内迅速得到改善，并尽早手术，及时行胆道减压，除有严重的心、肺功能衰竭外，手术越早，预后就越好；即使是老年患者，年龄也不应成为手术禁忌。有文献报道[6]，早期快速有效地抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低病死率有重要作用。为避免延误抢救时机，也可在抗休克、抗感染的同时行急诊手术。

3.2 胆总管探查、取石的技巧

（1）建立气腹时应严格控制进气速度，缓慢充气使得压力维持在8～12 mmHg之间，充气太快或压力过高会对呼吸和循环系统造成不利影响，对伴有心脏疾病的患者，建议采用更低的压力（8～10 mmHg）；（2）进入腹腔后首先行胆道减压，对怀疑术中可能经胆囊管排石的患者，在切开胆总管前先用钛夹夹闭胆囊管；（3）胆总管切开位置一般在胆囊管汇合部的下方的胆总管前壁，长度约1.5～3.0 cm，具体需根据结石的位置及大小调整。（4）胆总管结石的取石技巧：①胆总管切开后，切口处若发现结石，则左手持钳牵拉胆管壁，右手持分离钳取出结石；②胆总管上段或下段结石可试用推挤法取出，即用分离钳自左右肝管汇合处或近十二指肠处向胆总管切开处轻轻挤压将结石挤出切口；③如下段结石难以用推挤法取出，则可以将鼻导管经锁骨中线肋弓下切口直接伸入胆总管内，反复加压冲洗、吸引，利用水流的力量冲出游离的、活动度好的小结石并可能松动嵌顿结石；④若上述方法均无效则从锁骨中线肋弓下切口置入胆道镜，剑突下置入无损伤抓钳帮助将镜头伸入胆总管内取石，并依次探查胆总管及肝内胆管各分支，以了解有无残留结石、狭窄及炎症程度；⑤如果胆管炎症较重，结石又嵌顿无法快速取出则应及时改变预定术式，不应强求一期缝合胆总管，建议放置T管，留待二期胆道镜取石。

3.3 急诊LCBDE+ENBD一期缝合与其他术式比较存在的优势

首先LCBDE+ENBD避免了T管留置，而常规开腹或腹腔镜胆总管探查后T管引流虽然可以有效引流感染的胆汁，降低胆管内压力，防止胆漏，术后方便处理残余结石等优点，但存在以下弊端[7]：（1）胆汁大量流失，可引起电解质紊乱、消化不良；（2）T管放置造成胆道负压，增加了逆行感染几率；（3）T管作为异物刺激压迫胆道壁，增加胆道炎性反应机会，严重者可致胆道狭窄；（4）住院时间、带管时间长，携带不便，生活质量差[8]，增加患者心理痛苦及治疗负担。

其次LCBDE+ENBD术保留了Oddi括约肌功能，而EST术会导致Oddi括约肌功能永久性丧失，造成肠液向胰胆管反流，增加了胆总管结石的复发率[9]，甚至胆管上皮恶变[10]。另外，与LCBDE相比，LC联合术前或术后EST取石这种二期处理的方法也增加了患者的痛苦和住院时间，加重了患者的经济负担。

综上所述，急诊LCBDE术中放置ENBD可一期缝合胆总管，能降低术后胆道压力，促进胆总管切口的愈合，防治胆漏；明显缩短住院，减轻患者的痛苦及经济负担[11]，又避免T管引流的弊端，维护了胆道及Oddi括约肌的完整性，同时保证了手术的安全性，证明该术式在急性重症胆管炎的治疗上是安全、可行的，而且充分体现了微创的理念。

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