腹腔镜切除冰冻Calot三角的胆囊临床体会

谢英园，罗世云，夏中平，颜海波

（台州市肿瘤医院 普外科，浙江 台州 317502）

解剖胆囊三角是行腹腔镜胆囊切除术（LC）的关键，由于急性炎症状态下炎症渗出、水肿、浸润而致胆囊三角致密，或反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织，Calot三角呈冰冻状，多需中转开腹。2004年6月至2014年3月我们行LC 1862例，术中发现冰冻Calot三角42例，后在胆囊内壁引导下均顺利完成LC，无中转开腹，疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2004年6月至2014年3月行LC 1862例，术中发现42例冰冻Calot三角的患者。42例中，男29例，女13例，年龄32～75岁，平均55岁；病程最长为30年，最短为5 d。均为胆囊结石，伴慢性胆囊炎8例，慢性胆囊炎急性发作22例，急性化脓性胆囊炎8例，急性坏疽性胆囊炎4例。诊断均以术中结合病理诊断。慢性胆囊炎择期手术8例；慢性胆囊炎急性发作1～3 d手术者14例，4～7 d手术者8例，急性胆囊炎发作5～9 d手术者12例。

1.2 手术方法

均采用气管内插管全身麻醉，头高足低左侧位，脐下缘用Veress针建立气腹，插入10 mm的Trocar，维持气腹压力10～14 mmHg，置入镜头，环视腹腔，探查穿刺时有无副损伤及胆囊周围情况。另外于右锁骨中线肋缘下作一切口插入5 mm的Trocar，置入抓钳，于剑突下作一切口插入10 mm的Trocar，用分离钳、吸引器、电凝钩、超声刀或Ligasure分离出胆囊底部及体部，发现Calot三角区组织致密，呈冰冻状，解剖胆囊三角困难，于右腋前线肋缘下再加作一切口插入5 mm的Trocar。如果胆囊张力高予减压针减压，置入抓钳抓起胆囊底部暴露胆囊，寻见胆囊壶腹部，予钛夹夹闭后横断胆囊壶腹部，近端开放，取净开放后的胆囊壶腹部及胆囊管内结石放入标本袋中，处理胆囊动脉，仔细辩认出胆囊壶腹部断面，以胆囊壶腹部内壁引导向胆囊管处分离，缝扎或夹闭胆囊管后离断，切除胆囊及结石置入标本袋中，取出胆囊标本。Winslow孔留置腹腔引流管一根。

1.3 结果

42例患者手术全部成功，无中转开腹手术。手术时间52～185 min，平均82 min，大多术后3～4 d拔除Winslow孔引流管，术后住院4～7 d，平均5.6 d。有4例患者Winslow孔引流管引流出胆汁，诊断术后胆漏，予注意引流管，保持通畅引流，每日50～250 mL棕色液体，量逐渐减少，均于术后无引流液逐渐退管后拔除。所有患者恢复顺利，无一例患者再次手术。

2 讨论

随着人们生活习惯及方式的改变，胆囊结石发病率有上升趋势。胆囊结石继发炎症，引发急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性胆管炎等外科常见急性病[1]，临床上常需急诊手术。近年来，LC广泛开展，逐步取代传统经腹手术[2]。随着腹腔镜技术的逐渐提高，经验的积累及交流，LC适应证范围逐渐扩大，一些过去认为较困难（相对或绝对禁忌证）的病例也开始采用LC，如胆囊颈部结石嵌顿[3]、有上腹部手术史、既往有肝硬化病史的结石性胆囊炎、萎缩性胆囊炎及有肝外胆管或血管变异等。

在基层医院的胆囊疾病患者中，由于经济原因及对手术治疗的恐惧心理，往往是炎症反复发作多年，直至再次急性发作，亦往往超过72 h抗感染治疗不能缓解才来要求手术，胆囊三角局部瘢痕增生，炎症水肿，部分患者胆囊三角致密粘连呈冰冻样，胆囊三角结构发生改变，三管关系难以辨认，此时行LC中转率明显增加[4]。但Caputo等[5]认为，急性胆囊炎发作72 h后行LC是安全的，其并发症发生率较低，中转率仅1%。我们认为，对于病程超过72 h冰冻胆囊三角的患者，由有经验的医生在胆囊内壁引导下行LC，多能顺利完成，特殊情况果断中转开腹。

Calot三角冰冻的胆囊在腹腔镜下胆囊内壁引导切除术的体会如下：（1）手术探查发现Calot三角呈冰冻状，立即改为三人四孔法，一助专心提住胆囊底顶起肝脏暴露Calot三角，二助专职扶镜头，保证术中图像清晰到位。体位改为头高足低50°～60°，左侧位15°～20°，可进一步显露Calot三角，但术前需把患者牢固地固定于手术床上。（2）分离胆囊与周围组织粘连，做到无渗血，对弥漫性渗血或胆囊三角区的出血，用纱布压迫止血，多能收效[6]。（3）胆囊壶腹部横断胆囊，取净胆囊壶腹及胆囊管内结石。横断之前用钛夹控制胆囊内结石及胆汁，避免流出影响手术野。从后三角开始绕胆囊壶腹部一圈横断，可避免胆道及胆囊动脉损伤。取出胆囊壶腹及胆囊管内结石后，多能让出更多操作空间，使胆囊三角解剖更简单。（4）在胆囊壶腹部旁离断胆囊动脉：胆囊三角内紧贴并走向胆囊的束带内多包含胆囊动脉，经仔细辨认后靠近胆囊壶腹离断，可避免胆总管、肝总管等损伤，同时又游离出了部分胆囊壁。（5）胆囊内壁引导紧贴胆囊壁向胆囊颈部分离，在胆囊内壁引导下多能找到胆囊壁与周围组织间隙，应遵循“宁浅勿深，宁伤胆囊，不伤胆管”的原则[7]。如确实分离到胆囊颈部困难，靠近胆囊管缝闭胆囊壶腹部。本组患者有8例不能很好地分离出胆囊管，予靠近胆囊管连续缝合胆囊壶腹部。可术前MRI检查了解胆囊管与胆总管的汇合关系及长度，避免胆总管损伤。（6）切除胆囊，

Winslow孔负压引流。根据术中缝合满意程度及术后引流液性状及量决定拔除引流管时间，LC术后胆漏分为即时性胆漏与延迟性胆漏，总发生率为0.20%～0.33%[8]；前者一般发生于术后24～48 h，延迟性胆漏多发生于术后1周左右[9-10]。如术中感觉缝合满意及术后引流液少，未见胆汁样，予术后3 d拔除；如术中缝合不满意但术后引流液少，未见胆汁样，予术后1周拔除；如术后发现胆漏，保持引流管通畅，待引流液无后逐渐退管后拔除或按T管对待拔除。在拔管之前需要进行B超检查[11]。本组有4例术后胆漏，3例术后48 h内发现，1例术后第6日发现，4例患者均予保持引流管通畅，术后1个月内无引流液逐渐退管后拔除，无再次手术。如术后引流液不减少则按T管对待。

[1] Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease:Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus [J]. Am J Gastroenterol, 2002, 97(2): 249-254.

[2] Hubert C, Annet L, van Beers BE, et al. The "inside approach of the gallbladder" is an alternative to the classic Calot’s triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis [J].Surg Endosc, 2010, 24(10): 2626-2632.

[3] Kwon AH, Inui H. Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J]. J Am Coll Surg, 2007, 204(3): 409-415.

[4] Catani M, De Milito R, Romagnoli F, et al. Emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: when and how? [J]. Chir Ital, 2009, 61(4): 435-447.

[5] Caputo P, Rossi C, Faccini M, et al. Overcoming of a "surgical dogma" in acute cholecystitis treated in postponed emergency[J]. Ann Ital Chir, 2009, 80(4): 287-292.

[6] 刘志坚, 段永辉. 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26(5): 380.

[7] 张文兴. 复杂情况下腹腔镜胆囊切除术684例报告 [J]. 河南科技大学学报, 2004, 22(3): 200-201.

[8] 赵登秋, 田丹, 姜宝飞, 等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2008, 25(12): 654-655．

[9] 李虎城, 刘吉奎, 邹一平, 等. 腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的发生机制及预防措施[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(8):521-523．

[10]Humes DJ, Ahmed I, Lobo DN. The pedicle effect and direct coupling: delayed thermal injuries to the bile duct after laparoscopic cholecystectomy [J]. Arch Surg, 2010, 145(1):96-98.

[11] 张大明, 李建军. 腹腔镜复杂胆囊切除术的应用体会 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2011, 16(9): 696-697.