射频消融治疗肝血管瘤的临床疗效分析

李帅，张东，侯元凯，李廷军

（解放军兰州军区乌鲁木齐总医院 肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是一种低侵袭性的微创手术方法，是在超声或CT的引导下，通过经皮穿刺的介入方法，向病灶内导入射频电流，通过局部加热，使肿瘤组织凝固坏死，以达到原位灭活肿瘤组织、非手术切除肿瘤的目的。因其具有创伤小、恢复快等优点，目前射频消融术已成为治疗肝脏良性肿瘤包括肝血管瘤的新型技术。本文回顾性分析我科2014年1月至2014年6月应用射频消融术治疗肝血瘤24例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年1 月至2014年6月在我院肝胆外科行射频消融治疗的肝血管瘤患者24例，其中男10例，女14例；年龄34～66岁，平均（50.3±8.4）岁；共35个肝血管瘤病灶，直径2.1～12.7 cm，平均（5.9±2.8）cm；其中直径＜5 cm 17个病灶，平均（3.6±1.0）cm；直径5.0～10.0 cm 16个病灶，平均（7.7±1.5）cm；直径＞10.0 cm 2个病灶，平均（11.9±1.2）cm。肝右叶28个病灶，肝左叶7个病灶。15例患者有症状，9例无症状；全部患者均为近期复查发现肝血管瘤增长迅速，且合并胆囊结石者1例；全部患者肝功能均为A级，所有病例均有影像学证据（包括超声造影、增强CT及MRI等）。

1.2 设备

Cool-tipTMRF消融系统，美国柯惠20-30冷循环单电极射频消融针（ACT2030）。

1.3 方法

局麻B超引导肝血管瘤射频消融术：B超扫描定位，标记穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉成功后，在B超引导下将美国柯惠20～30冷循环射频消融针穿刺肝血管瘤中心，设定治疗时间5 min，一次治疗自动结束后拔出消融针。再次调整进针位置穿刺入肝肿瘤内，同样治疗条件治疗，自动结束后拔出消融针，直至B超扫描显示强回声完全覆盖肿瘤占位，结束治疗。

全麻腹腔镜直视肝血管瘤射频消融术：麻醉成功后按常规方法消毒铺巾，于脐下取弧形切口切开皮肤，切口长约1.0 cm，建立CO2腹后自切口穿刺Troca进腹，置入观察镜探查血管瘤位置，于肝血管瘤腹壁邻近处作为穿刺点，在腹腔镜直视下穿刺美国柯惠20～30射频消融针，针尖穿刺深度约3 cm左右，设定时间5 min，射频治疗完成后消融针道；如此方法再次穿刺，设定参数同前，直至肝血管瘤表面明显缩小，周边突起血管瘤明显塌陷变小，结束治疗。

1.4 疗效判断

（1）术后3个月复查增强CT或增强MRI检查，观察血管瘤形态学变化，计算其缩小百分比。

（2）疗效评价标准：①完全缓解（complete response，CR），病灶完全消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶无任何强化，并至少维持1个月以上；②部分缓解（partial response，PR），病变大部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的50%以上，并维持1个月以上；③好转（much remission，MR），病变小部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的25%以上，但小于50%，并维持1个月以上；④稳定（steady disease，SD），病变改变不明显，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积小于术前病灶最大两径乘积的25%，或术后病灶未见明显改变；⑤总缓解率为CR+PR。

2 结果

24例患者中1例肝血管瘤位置表浅且合并胆囊结石的患者在全麻腹腔镜胆囊切除术的同时行肝血管瘤射频消融治疗，1例患者因在局麻B超引导下肝血管瘤射频消融治疗时出现肝区疼痛较重，难以忍受，中转全麻B超引导下射频消融治疗，余均在局麻B超引导下完成肝血管瘤射频消融治疗。35个病灶中经单针1次射频消融治疗15个病灶，单针多次射频消融治疗7个病灶，双针多次射频消融10个病灶，最小病灶只进行了单针1次射频消融治疗，最大病灶则进行了双针12次射频消融治疗。

2.1 术后副作用及术后并发症

术后3例患者出现发热症状，最高体温达38.5 ℃，给予抗生素治疗后好转。术后有2例患者出现恶心症状，给予胃复安治疗后好转。术后有1例患者出现胆红素增高（总胆红素86.9μmol/L、直接胆红素22.2μmol/L），所有患者均出现不同程度的转氨酶增高（谷丙转氨酶369 U/L、谷草转氨酶348 U/L），给予保肝治疗后好转。所有病例均未出现大出血、胆漏、肾功能损害等并发症。

2.2 术后3个月随访情况

所有病例术后3个月随访，直径＜5 cm的17个病灶中，完全缓解17个病灶，缓解率100%；直径在5～10 cm的16个病灶中，完全缓解9个病灶，部分缓解6个病灶，好转1个病灶，缓解率93.8%；直径＞10 cm的2个病灶中，部分缓解1个病灶，好转1个病灶，缓解率为50%；总体完全缓解23个病灶，部分缓解10个病灶，好转2个病灶，总缓解率94.3%。

3 讨论

肝血管瘤是目前较为常见的肝脏良性肿瘤之一，据相关报道称正常人群中肝血管瘤的发病率可高达7%[1]。一般认为肝血管瘤可发生于任何年龄阶段，男女均可发病，而以女性最为多见，其可单发，也可多发，其中以单发多见。对于肝血管瘤的处理，一般认为，体积较小且无临床症状的肝血管瘤通常不需要治疗，定期随访即可；而对于体积较大者或有临床症状者或最大直径迅速增长者才应采取适当的治疗。但是对于多大的血管瘤需要治疗一直存在争议，Adam等[2]将直径＞4 cm的血管瘤称为巨大型，其研究发现该类病人中80%的患者会出现并发症，因次将此指标列为手术指征；崔彦、Yoon等[3-4]认为对于血管瘤最大直径≥5 cm、有明显增大趋势、位置不好（如位于肝门旁、胆囊旁、尾状叶及近肝表面等部位）、伴有临床症状、多发以及与肝脏其他恶性肿瘤难以鉴别等任何一种情况时，均应予以积极处理；而王学浩等[5]则将直径＞10 cm的肝血管瘤做为手术指征；亦有学者综合相关资料文献指出，三级分类法更为符合临床现状，并将其作为血管瘤选择处理方法的指标：即直径＜5 cm者，5 cm≤直径＜10 cm者，直径≥10 cm者[6]。由于目前现有的肝叶切除、肝血管瘤瘤体剜除、肝动脉结扎、肝动脉栓塞及微波消融治疗等各种治疗方法各有利弊。加之患者个体的差异，因此导致临床中对肝血管瘤治疗方法的选择难免存在争议。随着现代医学技术的快速发展，微创技术的疗效不断被确定，相对于一种良性病变来说，更应当积极探索和发展一种简易有效的治疗方法。

近年来在国内外逐渐兴起的一种新式肿瘤治疗手段—RFA，即在B超或CT引导下，将一特制的射频针穿刺入肿瘤体部，由外缘的计算机设备，向集束电极发出中高频的射频波，激发组织细胞中的离子，使离子相互碰撞，产生使周围组织达到50～100 ℃的热量，致使目标区域组织凝固坏死，然后逐渐被机体吸收、机化。整个治疗过程均在计算机的控制下进行，完成一次射频治疗时，可使5～7 cm范围大小的组织凝固坏死，被认为是杀伤靶区组织细胞较多而损伤机体较轻的一种“导向治疗方法”。目前射频消融术应用于肝血管瘤治疗的手术方式主要有经皮穿刺射频消融（percutaneous RFA，PRFA）、腹腔镜下射频消融（1aparoscopic RFA，LRFA）、开腹射频消融（open RFA，ORFA）。经皮穿刺射频消融主要用于肝内血管瘤的治疗，血管瘤需距肝表面有一定距离，以防术中出血。腹腔镜下射频消融主要用于肝脏表面或者靠近周围脏器的肝血管瘤，可以充分暴露瘤体，隔离周围脏器，可以避免损伤周围其他组织，同时还可以行腹腔镜下的其它手术。而开腹射频消融即术中射频，因术后美观性差及手术费用高，一般不被患者接受。马宽生等[7-11]先后报道了射频消融治疗肝血管瘤的临床病例，均取得满意疗效。但射频消融治疗肝血管瘤存在一定严重的并发症，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭及胆漏等。孔建等[12]于2010年报道了1例肝血管瘤射频消融后出现严重的溶血致肾功能损害的患者。王劭宏等[13]在研究射频治疗巨大肝血管瘤的安全及有效性时，对36个直径在5～10 cm之间及19个直径大于10 cm的两组血管瘤进行回顾性研究，结果发现7例直径5～10 cm的血管瘤及18例直径大于10 cm的血管瘤在射频消融治疗后出现了并发症，两组的并发症发生率分别为21.88%和100.00%。

我们通过严格把握手术适应证、禁忌证及术中注意事项，不仅在治疗肝血管瘤中取得良好效果，而且避免了严重并发症的发生。我们总结射频消融治疗肝血管瘤的手术适应证：（1）肝血管瘤不排除其他病变、增长迅速者、有临床症状、血管瘤大于3 cm且无定期复查条件者；（2）患者强烈要求治疗者；（3）肝功能A至B级；（4）心、肺、肾功能正常，可耐受手术者。手术禁忌证：（1）凝血功能障碍；（2）肝功C级；（3）全身感染、胆道感染，精神、意识障碍不能配合。注意事项：（1）术前常规备用阿托品、度冷丁、碳酸氢钠等药品；（2）术中根据患者情况适时终止手术，如患者术中胀痛感较重给予镇痛治疗后仍不见缓解；患者术中心率减慢，给予阿托品治疗后不见恢复等；（3）肿瘤体积较大需要多点射频消融治疗时，可分次进行，每次射频治疗不应超过10个点，术中或术后根据射频点数适量添加碱性药物（我科按照每增加1个射频消融点给予增加5%碳酸氢钠注射液10 mL静滴），用以碱化尿液，防止因术中大量红细胞遭到破坏而释放的酸性物质引起术后肾功能的衰竭；（4）对于大于10 cm的血管瘤，我们采用分阶射频消融治疗的方法（第一阶段阻断血管瘤血供，第二阶段缩小瘤体体积，第三阶段射频消融瘤体）。

本组24例经射频消融治疗的肝血管瘤患者，1例在局麻下射频消融治疗术中患者出现肝区胀痛明显，自诉不能忍受，给予度冷丁后仍不见缓解，及时中转行全麻下治疗；本组所有患者术中均有不同程度的心率减低，给予阿托品静推，观察数分钟后均可缓解，顺利结束射频治疗；所有病例术后第1天、第5天复查血常规均未见明显异常；同期复查肝功能示第1天转氨酶及总胆红素均轻度上升，给予保肝等对症治疗后，所有病例于术后第5天均恢复正常。患者术后转氨酶及胆红素升高考虑原因为肝血管瘤内存在血流，术区高温随血流分散，造成周围正常组织的轻度损伤所致。除1例合并子宫肌瘤的患者转妇科治疗外，所有病例均在最后一次射频术后4～7 d出院。术后3个月随访，除直径大于10 cm的巨大血管瘤效果欠佳外，均可达到90%以上的缓解率，故认为，在严格把握射频消融的手术适应证、禁忌证及术中注意事项的情况下，射频消融治疗肝血管瘤是安全有效的。除此之外肝血管瘤的射频治疗需要B超医师和射频消融医师共同努力下完成，技术规范是保障疗效和减少术中及术后并发症出现的重要保障。我科1例肝表面巨大血管瘤且合并胆囊结石的患者在腹腔镜胆囊切除同时在腹腔镜监视下行射频消融治疗，因我院暂不具备术中超声及CT，故术中只能对血管瘤浅表部位进行治疗，术后复查CT示血管瘤体积缩小不到25%。我科总结B超实时引导的好处：（1）血管瘤因内含大量血液，从被膜较薄的裸露区域进行穿刺较经部分肝实质穿刺易出血，甚至可出现术中、术后大出血等并发症；（2）实时引导下通过一定肝组织时可避免损伤肝内管道及术中及时观察手术治疗范围，减少术后并发症；（3）实时引导可以明确穿刺点，减少穿刺次数；（4）对患者及操作者辐射小。

总之，射频消融术是肝血管瘤治疗的一个新术式，它以微创的理念被患者所接受，但是它因在良性的肿瘤治疗中存在一定的严重并发症，甚至导致患者死亡结果，它的安全性被人们质疑。我们认为，只要严格把握肝血管瘤射频治疗手术适应证、禁忌证及术中注意事项，射频消融术是可以达到安全、有效的结果，特别是对于小于10 cm的血管瘤。

[1] Ishak KG, Rabin L. Benign tumors of the liver [J]. Med Clin North Am. 1975; 59(4): 995-1013.

[2] Adam YG, Huvos AG, Foner JG. Giant hemangiomas of the liver [J]. Ann Surg, 1970, 172(2): 239-245.

[3] 崔彦, 周立艳, 许永杰, 等. 肝脏海绵状血管瘤的射频微创治疗 [J]. 中国医师杂志, 2004, 6(11): 1475-1476.

[4] Yoon SS, Charny CK, Fong Y, et al. Diagnosis, management,and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma [J]. J Am Coll Surg, 2003, 197(3): 392-402.

[5] 王学浩. 关于肝血管瘤手术指征的探讨 [J]. 肝胆外科杂志,1996, 4(1): 6-7.

[6] 付由池, 高志清, 李开宗. 肝海绵状血管瘤136例诊断与治疗[J]. 人民军医, 1999, 42(12): 693-694.

[7] 马宽生, 董家鸿. 射频消融治疗肝脏肿瘤的现状和展望 [J]. 中国微创外科杂志, 2002, 2(2): 79-81.

[8] Hinshaw JL, Laeseke PJ, Weber SM, et al. Multiple-electrode radiofrequency ablation of symptomatic hepatic cavernous hemangioma [J]. Am J Roentgenol, 2007, 189(3): W146-W149.

[9] 朱忠超, 胡思安, 周程, 等. 射频消融治疗肝血管瘤72例体会[J]. 腹部外科, 2012, 25(3): 150-151.

[10] 和华, 楚敏, 苏晓通, 等. 腹腔镜下射频治疗特殊部位肝血管瘤 [J]. 中国实用医刊, 2013, 40(20): 30-31.

[11] 张庆辉, 侯森, 石好岭, 等. 射频消融治疗肝血管瘤临床疗效分析 [J]. 中外医学研究, 2014, 12(22): 122-123.

[12] 孔建, 高君, 王劭宏, 等. 肝血管瘤射频消融致严重溶血和明显肾功能损害一例 [J]. 中华普通外科杂志, 2010, 25(8): 691-692.

[13] 王劭宏, 高君, 柯山, 等. 射频消融治疗肝脏巨大血管瘤的疗效及安全性 [J]. 中华普通外科杂志, 2014, 29(3): 172-176.