闭合性胰腺合并十二指肠损伤的急诊胰十二指肠切除术4例

颜晨，江勇，吴宝强，黄洪军，孙冬林

（江苏省常州市第一人民医院、苏州大学第三附属医院 肝胆外科，江苏 常州 213003）

胰腺损伤约占腹部损伤的1%～3%，但随着现代交通业特别是汽车业的迅猛发展，其发生率也呈上升趋势。由于胰腺特殊的解剖位置，胰腺损伤常合并重要脏器和大血管的损伤，其中尤以胰腺合并十二指肠损伤较为常见，处理也较为困难。2011年6月至2013年10月间我院对4例闭合性胰腺合并十二指肠损伤者施行急诊胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例，年龄27～52岁。本组患者有明确的上腹部外伤史，致伤原因均由车祸所致，其中3例自驾车紧急制动车把致伤上腹部，1例上腹部撞至三轮车把致伤。就诊时均存在上腹部疼痛，其中2例存在明显的腹膜刺激征，2例处于休克前期。诊断性腹腔穿刺中3例抽出不凝血。4例患者均有不同程度的血清淀粉酶和脂肪酶升高。4例患者均急诊行上腹部CT检查，3例提示有胰腺损伤，1例提示胰头部周围水肿、肝肾隐窝积液。损伤部位：胰头挫裂伤+十二指肠降部毁损伤+后腹膜血肿2例、胰颈部断裂+十二指肠球部裂伤1例、胰头毁损伤+胆总管横断伤+十二指肠降部挫裂伤1例。

1.2 手术方式

本组患者完善必要的术前准备后，均急诊行剖腹探查术。探查明确受伤脏器和受伤程度后，均决定施行急诊胰十二指肠切除术，其中2例行标准的胰十二指肠切除术，2例行保留幽门的胰十二指肠切除术，然后4例均行远端胰腺空肠套入式端端或端侧吻合进行消化道重建，鼻饲管经胃空肠吻合口置入空肠输出袢约30 cm以备术后早期肠内营养。

1.3 结果

4例患者均存活，术后住院天数14～40 d，平均29.5 d，2例术后出现胰周、右肾周局限性包裹性积液（经保守治疗后痊愈）；未发生腹腔再出血、胰瘘、肠瘘、胰腺假性囊肿等并发症。

2 讨论

胰腺与十二指肠深居腹膜后，损伤后早期症状不明显，仅表现为上腹痛，诊断较困难，B超、CT、诊断性穿刺和血清淀粉酶和脂肪酶的测定都有助于术前诊断，文献报道术前诊断率60%左右。有作者认为[1]，任何上腹部损伤者都要想到胰腺、十二指肠损伤的可能性，有时甚至不必要求术前确诊，只要有剖腹探查指征，即应及早手术。笔者体会，详细地询问病史与分析受伤机制有助于病情的判断，胰腺和十二指肠的损伤的诊断需要医生有敏锐的洞察力和丰富的经验，有时“不是诊断不出，而是没有想到”。

胰腺的损伤分为五级，其中单纯胰头挫伤和胰腺体尾损伤不在本文讨论之列。胰头合并十二指肠的损伤属于较严重的类型，有作者建议尽量不采用Whipple手术[2]。但笔者认为，对于胰头挫裂伤合并十二指肠损伤甚至毁损伤患者，姑息引流或十二指肠旷置术不能有效地阻止上消化道液包括较强腐蚀性的胆汁和胰液的外溢，不仅可能导致严重的电解质紊乱，更可能因为引流不畅导致后腹膜的腐蚀、感染乃至大出血。我们为4例胰头合并十二指肠损伤患者行急诊Whipple手术均取得成功，虽有病例出现并发症，但均经保守治愈。我们的经验告诉我们，一期的胰十二指肠切除术在胰头合并十二指肠的患者是可行的。笔者有如下体会：（1）胰头并十二指肠损伤患者较多由“车把伤”所致，而患者多为驾驶员，且多为青壮年，有较好的手术条件、能耐受较大手术；（2）该类患者多没有肿瘤基础，解剖更为清晰；（3）手术宜尽早进行，从而减少腐蚀性极强的上消化道液的外溢所导致的病理生理紊乱和组织水肿；有作者指出，受伤后10 h内手术者的预后远较10 h以上者为好[3]。（4）手术宜在有经验的医院和术者进行，Whipple手术成功率与术者的经验关系密切。当然，对于全身情况差，血流情况不稳定患者，不宜行急诊Whipple手术，我们认为应按创伤救治中损伤控制原则[4-5]尽量简化手术方式，可分II期甚至III期手术以挽救患者的生命[6]。

手术的完成并不意味着治疗的结束，术后应积极纠正患者全身情况，纠正电解质紊乱，抑制胰酶分泌，充分引流，注意处理合并伤，预防和积极控制感染，营养支持治疗，加强围手术期的辅助治疗[7]。

总之，胰腺合并十二指肠损伤患者经积极地术前准备，一期行胰十二指肠切除手术是可行的，术后经缜密的围手术期处理，可以挽救生命并取得良好的预后。

[1] Lopez PP, Benjamin R, Cockburn M, et al. Recent trends in the management of combined pancreaticoduodenal injuries [J]. Am Surg, 2005, 71(10): 847-852.

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