持续质量改进对持续性非卧床性腹膜透析并发腹膜炎发生的影响

王芳　朱敏

摘要：目的 探讨应用持续质量改进（CQI）的方法对持续性非卧床性腹膜透析并发腹膜炎发生的影响。方法 选择2010年1月1日～2012年9月30日在我科行持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）治疗的80例患者，按就诊顺序随机分为两组，对照组和试验组各40例，运用设计（plan）-实施（do）-检验（check）-应用（act），即PDCA 四步法，设计并实施降低腹膜炎发生的防治措施。对比两组患者腹膜炎发生情况。结果 实施持续质量改进组腹膜炎的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过持续质量改进的方法可以降低腹膜炎的发生率。

关键词：腹膜透析；腹膜炎；持续质量改进

CQI是注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。我们运用 CQI 的方法，在降低CAPD患者腹膜炎的发生中取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月1日～2012年9月30日因慢性肾衰竭在我科行持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）治疗的 80 例患者为研究对象，按就诊顺序随机分为两组，对照组和试验组各40例，两组性别、年龄、病情、家居环境、基础疾病及文化程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。

1.2诊断标准 2007 版腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准：①有腹膜炎的症状和体征，特别是腹痛和反跳痛；②透出液混浊，常规检查白细胞总数>100×106/L，中性粒细胞>50%；③革兰染色或培养示腹透液中有细菌。出现以上3条中2条即诊断为腹膜炎。

1.3 CQI 方法

1.3.1建立CQI 团队 以腹膜透析专科医生、护士长、腹膜透析专科护士为核心，联合病房主治医师、腹膜透析班护士，患者及家属，共同组成CQI团队。

1.3.2 CQI 过程 运用设计、实施、检验和应用（plan，do，check and act，PDCA）四步法，针对腹膜炎发生的危险因素和工作环节进行改进。

1.3.2.1设计 团队成员明确治疗目标和各自的分工。腹膜透析专科医生负责草案的制定，及时调整不合理的流程；腹膜透析专科护士负责患者的流程调整细化和健康指导。

1.3.2.2实施 首要步骤是明确腹膜炎的发生情况和可能原因。通过对腹膜炎患者资料的分析，针对不同的诱因制定改进措施，确保患者及家属熟练掌握腹透操作技术。①加强对患者无菌技术操作的训练。2名腹膜透析专科护士明确分工，一人负责对长期稳定患者的随访；另一人负责对新加入患者及其家属的健康宣教，并对已发生腹膜炎患者进行再培训；②增加机体免疫力，预防呼吸道及肠道感染；③加强自身清洁卫生，注意保暖。加强环境消毒，减少室内人员走动，避免感染及交叉感染；④腹膜透析班护士主要负责住院腹透患者的相关操作，配合腹膜透析专科护士做好有关腹透注意事项的宣教，加强对腹透管路的保护及护理；⑤加强营养。蛋白质的摄入量为1.2g/（kg·d）～1.4g/（kg·d），应以优质蛋白为主，如鱼、瘦肉、鸡蛋等；⑥加强导管外口护理。细化健康教育的内容，对导管外口护理流程，相关感染发生的原因、危害等进行详细的讲解；⑦完成健康教育培训后，专科护士对每位可能的腹膜透析操作者均进行考核。

1.3.2.3检验 腹膜透析专科护士与患者密切保持电话联系、定期随访，随时监测患者对治疗的依从性，并对依从性差的患者反复进行教育和指导。CQI 团队进行1次/月讨论，对当月发生的腹膜炎逐一分析其可能的原因，进一步修订治疗计划，发现问题，立即解决。

1.3.2.4应用 通过连续监测，患者的腹膜炎发病率得到改善。因此，我们将各项质量改进措施和流程长期应用于临床。

1.4统计学方法 采用 SPSS 10.0 软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生腹膜炎19例，试验组12例；对照组治愈13例，复发5例，死亡1例；试验组治愈10例，复发2例，死亡0例；两组有统计学差异（P<0.05）。见表 2。

3 讨论

本研究结果显示，由于采用了 CQI的方法，我科的腹膜炎发生率明显下降。目前认为接触性污染仍然是腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要原因。接触性污染即外源性感染，是与患者无菌操作观念淡薄，操作前洗手不规范，操作时不带口罩，未每天做导管外口护理，透析环境未消毒等因素造成。腹膜透析专科护士与患者保持密切电话联系，随时监测患者对治疗的依从性，并对依从性差者反复进行教育和指导，防止发生接触性污染。

总之，CQI 是腹膜透析中心的一个新的管理方法，是腹膜透析中心提高治疗质量非常实用的质量改进工具。通过实施的持续质量管理，我科腹膜炎的发生率明显下降。但是，感染的预防应该是动态的、持续的、全程的，是一个不断循环的连续过程，我们还要不断地对腹膜炎发生频率、发生原因、细菌培养结果、疗效和疗程、再培训情况等进行全面的分析，结合国际腹膜透析学会制订的腹膜炎诊治指南，有效保证腹膜炎持续质量改进的实施，最终降低了腹膜炎的发生。

参考文献：

[1]赵正焕.腹膜透析并发腹膜炎20例原因分析与护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（17）：54.

[2]刘伏友，彭佑铭.腹膜透析[M].北京：人民卫生出版社，2000：521-530.

编辑/哈涛