成人隐匿性自身免疫性糖尿病6例临床分析

胡艳红，黄承洲，罗义根

成人隐匿性自身免疫性糖尿病又称LADA，这是1 型糖尿病的一种特殊类型。对成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊治分析越来越受到临床重视，现将2009年12月－2011年03月期间在我院住院治疗的80 例糖尿病患者中6 例成人隐匿性自身免疫性糖尿病的临床资料、实验室检查、治疗情况及其临床分析报告如下。

1 病例介绍

例1 患者女，46 岁。因口干、多尿、体重下降4月，肉眼血尿6 d 于2010年4月2日入院。住院号31844.患者于2009年12月始无明显诱因出现口干、多尿，每日饮水约2 500～3 000 ml，每天尿量与饮水量相当，体重下降10 kg，当时查空腹血糖18 mmol/L，诊断2 型糖尿病，服达美康2 片，每日2次，血糖下降至13～15 mmol/L。6 d 前出现无痛性肉眼血尿，尿检示血3 +蛋白2 +亚硝酸盐+，门诊以糖尿病，尿路感染收入院。查体温正常，身高155 cm，体重54 kg，体重指数22.4 kg/m2。心肺听诊阴性，腹软，肝脾未及，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。眼底正常。糖化血红蛋白11.5%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c 肽0.83 ng/ml，c 肽120分0.81 ng/ml，c 反应蛋白31 mg/L，尿微量白蛋白300 mg/L，入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病。(2)尿路感染。给予胰岛素泵强化治疗15 d，约1.5 d 血糖达标，及抗感染治疗，血尿消失。15 d 后复查糖化血红蛋白11.2% c 反应蛋白16 mg/，尿微量白蛋白146 mg/l.在胸部CT 发现右肺包块，转入外科手术切除，病检肺结核空洞。6月3日痊愈出院。

例2 患者女，56 岁。因口干、多饮、多尿、体重下降15年，腹泻、呕吐1 d 于2010年10月31日入院。患者于1995年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、体重下降，每日饮水约2 500～3 000 ml，每天尿量与饮水量相当，体重下降15 kg，当时查空腹血糖15 mmol/L，诊断2 型糖尿病，予格列吡嗪、二甲双胍降血糖。三年前因血糖控制不理想，改甘舒霖30R 早12u 晚12u 皮下注射，饭前30 min。空腹血糖控制在7～8 mmol/l，餐后2 小时血糖11 mmol/L。1 d 前出现腹泻、呕吐，门诊以肠炎、糖尿病收入院。查体温正常，身高158 cm，体重51 kg，体重指数20.4 kg/m2。心肺听诊阴性，腹软，肝脾未及，肠鸣音活跃。入院随机血糖11.6 mmol/L。糖化血红蛋白8.2%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c 肽0.81 ng/ml，c 肽120分2.29 ng/ml。大便常规:白细胞1～3 个。大便培养:宋内氏志贺菌。入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病。(2)细菌性痢疾。给予甘舒霖30R 降血糖，抗感染，补液等治疗，症状消失于11月9日出院。

例3 患者男，78 岁。因口干、多饮、多尿2年，剑突下疼痛7 d 于2010年11月12日入院。患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水约3 000 ml，每天尿量与饮水量相当，体重无明显变化，当时空腹血糖20 mmol/l，诊断2 型糖尿病，初予普通胰岛素治疗20 d 后血糖下降，改服格列吡嗪及二甲双胍降血糖，在家未监测血糖，未控制饮食。7 d 前出现剑突下疼痛，呈隐痛，有时加剧，进餐后缓解，无他处放射，无呕吐。既往有消化性溃疡病史。查身高170 cm，体重44 kg，体重指数15.2 kg/m2。心肺听诊阴性，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。入院空腹血糖44.69 mmol/L，尿检:糖4 + 酮体+，糖化血红蛋白14.2%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c 肽0.71 ng/ml，c 肽120 分0.68 ng/ml。大便常规:白细胞1～3 个。入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病。(2)消化性溃疡。给予胰岛素降糖，奥美拉唑护胃等治疗，11月23日血糖下降至10～12 mmol/l，11月30日好转出院。

例4 患者女，74 岁。因口干、多饮、多尿10 余年，四肢麻木1年，加重2 d 于2010年11月24日入院。患者在10 余年前开始出现口干、多饮、多尿，当时血糖16 mmol/L，诊断2型糖尿病，平时格列吡嗪、拜糖平降糖，血糖控制在8～10 mmol/L。1年前开始出现四肢末端麻木，无疼痛，诊断糖尿病并周围神经病变，于2010年5月开始甘舒霖30R 早12u 晚8u皮下注射，饭前30 min。现用量为早18u 晚18u，空腹血糖维持在8～11 mmol/l，餐后2 h 血糖12～13 mmol/L。2 d 前麻木症状加重，要求住院治疗。既往高血压病史40年，冠心病史5年。查血压140/90 mmHg，身高158 cm，体重59 kg，体重指数23.6 kg/m2。双肺呼吸音清，未及啰音。心率54 次/min，律不齐，可及早搏。四肢末端痛觉、触觉减退。入院随机血糖13.46 mmol/l，尿检:酮体+－，心电图:病态窦房结综合征。糖化血红蛋白6.8%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c 肽0.53 ng/ml，c 肽120 分0.66 ng/ml。入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病糖尿病周围神经病变。(2)冠心病病态窦房结综合症。(3)高血压1 级高危。给予甘舒霖30R 降血糖，甲钴胺营养神经，改善冠脉供血，抗凝等治疗，于12月8日症状缓解出院。

例5 患者女，76 岁。因口干、多饮、多尿3年余，意识不清10 h 于2010年12月25日入院。患者在3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，当时血糖12.5 mmol/L，诊断2 型糖尿病。现平时格列齐特早40 mg 晚80 mg，二甲双胍0.5 tid。近2日因感冒食欲差，但患者仍服用降糖药，今日下午4 点家属发现其意识不清，急送入院，当时无口角歪斜，无肢体抽搐，无大小便失禁。既往高血压史3年，入院血压200/80 mmHg，心肺听诊阴性，腹软，肠鸣音正常。随机血糖1.2 mmol/L，心电图:ST 段压低。头颅CT 无异常。糖化血红蛋白5.8%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c 肽0.49 ng/ml，c 肽120 分0.45 ng/ml。入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病低血糖昏迷。(2)高血压3 级极高危。给予高渗糖静注及加糖水静滴，q1h 监测血糖、血压，1.5 d 血糖、血压稳定，调整降糖方案，于12月31日好转出院。

例6 患者女，62 岁。因口干、多饮、多尿6年，加重1月于2011年2月24日入院。患者在2005年始出现出现口干、多饮、多尿，体重下降15 kg，当时血糖18 mmol/L，诊断2 型糖尿病。，初服格列吡嗪、二甲双胍，现用量格列吡嗪5 mg tid，二甲双胍0.5 tid。1月前症状加重，乏力明显，要求住院治疗。既往高血压病史6年，脑梗塞病史6年。入院血压160/90 mmHg，身高153 cm，体重40 kg，体重指数17 kg/m2。心肺听诊阴性。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。入院空腹血糖18.8 mmol/l，餐后2 h 血糖26.6 mmol/L，尿检:葡萄糖3 +酮体+。糖化血红蛋白12.6%，ICA、AGAD、IAA 阳性，空腹c肽0.9 ng/ml，c 肽120 分1.79 ng/ml。入院诊断:(1)成人隐匿性自身免疫性糖尿病并酮症。(2)高血压2 级高危。给予胰岛素降糖，3 d 后血糖稳定于7～10 mmol/L，酮体消失，改用甘舒霖30R 降糖及卡托普利、非洛地平降压，抗凝，改善微循环等治疗，于3月14日出院。

2 讨论

成人隐匿性自身免疫性糖尿病又称LADA，这是1 型糖尿病的一种特殊类型，属于自身免疫性疾病，与1 型糖尿病的自身免疫发病机制相同，以胰岛β 细胞呈缓慢性破坏为主。本病虽然处在1 型糖尿病的范畴，但它的起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，在诊断后平均27(13～45)个月无需使用胰岛素，这点又符合2 型糖尿病的特点。但随着病情发展，空腹降糖药的疗效逐渐变差或失效，发生酮症酸中度，最终不得不依赖胰岛素治疗。因其临床表现介乎于1 型和2 型糖尿病之间，又称为“1.5 型糖尿病”，即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1 型糖尿病，而看起来跟2型糖尿病又没有什么两样，非常容易被误诊为2 型糖尿病。LADA 在临床上分为两个阶段:(1)非胰岛素依赖期:临床表现类似T2DM，发病6月内无酮症，血糖短期内可用饮食和/或口服降糖药控制。(2)胰岛素依赖期:自起病后半年至数年后，出现胰岛β 细胞功能进行性损害，口服降糖药继发失效，最终依赖胰岛素治疗。LADA 从初诊到发展为胰岛素依赖的时间不一，平均为3～5年。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，＜45 岁组LADA 仅2年就有50%的患者需要胰岛素治疗，5年后该比例升至100%，而T2DM 组6年后仅14%的患者转为胰岛素治疗［1］。

2.1 诊断 目前，LADA 尚无统一的诊断标准。2005年，国际糖尿病免疫学会(IDS)建议LADA 的诊断标准定为:(1)＞30 岁起病。(2)至少一种胰岛自身抗体阳性(GADAb ICAs、IA－2A 和IAA)。(3)诊断糖尿病后至少6月不需要胰岛素治疗。国内一般认为具有以下临床特征:(1)发病消瘦或或肥胖，体重指数(BMI)小于21.0kg/m2。(2)“三多一少”症状明显，发病时空腹血糖水平高。(3)口服降糖药物易发生继发性失效。(4)临床起病到使用胰岛素自然病程大于6 个月或1年。(5)2 型糖尿病家族史。(6)实验室检查:空腹C 肽小于200 pmol//L，餐后C 肽小于500 pmol/L 及谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素抗体有一项以上是阳性;(7)年龄大于20 岁，就可以诊断为该病［2］。

2.2 签别诊断 临床上应注意与2 型糖尿病的终末期相鉴别，后者因β 细胞功能逐渐衰竭，常在口服降糖药1～10年后继发性失效，但ICA、AGAD、IAA 阴性。本文6 例提示，口服降糖药继发性失效的患者，要进一步检查c 肽和GADAb、ICA、和IAA，以便尽早诊断［3］。

2.3 治疗 LADA 是以胰岛β 细胞遭受缓慢免疫破坏为特点，因此其治疗方式应以预防和延缓β 细胞功能衰竭为主，特别是在非胰岛素依赖期，应尽量保留残存的胰岛β 细胞，控制血糖以延缓并发症的发生是重要的。目前小剂量的胰岛素注射是公认的治疗。

2.4 误诊、漏诊原因及预防 成人隐匿性自身免疫性糖尿病以2 型糖尿病的起病方式发病，采取饮食控制及降糖药物有效，数年后血糖控制不佳需胰岛素治疗，GADA 阳性。重症2型糖尿病患者有典型的临床表现，饮食及口服降糖药物效果良好，随着病程发展，口服降糖药出现继发性失效的，要进一步检查GADA 以及胰岛β 细胞功能检测，不能单靠临床症状而应进行实验室检查，以便及早预防和治疗［4］。

［1］韦 华.86 例老年人隐匿性自身免疫性糖尿病的临床分析［J］.右江民族医学院学报，2005，27(1):33-34.

［2］廖二元，超楚生.内分泌［M］.北京:人民卫生出版社，2001:1613.

［3］廖春梅.成人隐匿性自身免疫性糖尿病的临床特征分析［J］.医学临床研究，2013，30(12):2414-2417.

［4］张立莹，王晓敏，杨惠珍，等.成人隐匿性自身免疫性糖尿病患者45 例临床分析［J］.实用糖尿病杂志，2011，7(6):38-39.