韩冰教授治疗产后缺乳的临床经验

张淑英

（天津中医药大学2014级研究生，天津　300073）

韩冰教授治疗产后缺乳的临床经验

张淑英

（天津中医药大学2014级研究生，天津300073）

产后缺乳；调补冲任；通络下乳；韩冰；医案

正常分娩后1～2天乳房即有乳汁分泌，由于各种因素导致产后哺乳期内，产妇乳汁甚少或全无，不能满足喂养婴儿的需求，称为“产后缺乳”［1］。此病多发于新产后，还可见于整个哺乳期。近年来产妇年龄趋于增高，加之剖宫产率上升等因素，导致本病发病率有上升的趋势，严重影响产妇身心健康和婴幼儿健康成长。

韩冰教授是我国著名中医妇科专家，全国第二批中医药继承工作指导老师，从医50余载，临床经验丰富，对于治疗产后缺乳见解独到，尤具特色。笔者有幸随师学习，获益匪浅。现笔者将其治疗产后缺乳经验简述如下。

1　病因病机

本病属于中医“缺乳”的范畴，文献中又有“乳汁不行”“乳难”“乳汁不足”“乳少”“无乳”等称谓。母乳是婴儿最为理想的食物，故历代医家对于产后缺乳极为重视。早在隋代《诸病源候论·卷四十四》就有“产后无乳汁”的病机论述，认为其病机因为“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”［2］。唐代《经效产宝》则认为“气血虚弱，经络不调”［3］为缺乳的病因。《妇人大全良方》说“妇人乳汁乃气血所化，若元气虚弱，则生子乳汁短少”［4］。《儒门事亲·卷五》又说“妇人有本身无乳者，不治。或因啼哭、悲怒、郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行”［5］。宋代陈无择《三因极一病证方论·卷十八》分虚实两类论治缺乳，“产妇有二种乳脉不行，有血气盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者，虚当补之，盛当疏之”［6］。以上论述在一定程度上揭示了产后缺乳的病因病机及治疗原则。

韩老认为乳汁生于血，化于气，资于冲任，其根在肾，其源在脾，其行在肝。虽导致产后缺乳的因素众多，病机复杂，但其不外乎虚实两端，与冲任气血及脏腑失和相关，尤与肝、脾、肾三脏关系密切。虚证多为冲任气血虚弱，乳化无源之无乳可下，多源于素体气血虚弱，或脾胃虚弱，复因产时耗伤冲任气血津液，或产后饮食不节，或忧思伤脾，损伤脾胃，气血生化无源，以致气虚血弱无以化，乳汁缺乏；亦可由于先天肾气不足，或后天脾肾不足，冲任气血虚衰，导致乳腺乳头发育不良而缺乳。实证则为冲任阻滞，乳络不通，乳汁运行受阻之乳不得下，多为气滞血瘀，或痰湿为患，阻滞冲任，壅闭乳脉，乳汁运行受阻，或素有抑郁，或产后七情所伤，或过期不哺乳，或睡眠挤压，致气滞不行，乳络不调，或产后恶露不净，瘀血凝结之冲任瘀阻，或产后外邪侵袭留滞，宣降失司，乳络不通，或恣食高粱厚味，中州失健，聚湿生痰，乳络失畅。

2　辨证论治

韩冰教授在临床辨证时以虚实为纲，灵活辨证，主要根据乳房有无胀痛及乳汁质地颜色，并结合全身症状、舌脉情况及病史，四诊合参，把产后缺乳主要分为虚实两类，其中乳房无胀痛、柔软，乳汁质地清晰者，多属虚证。若伴面色淡白或萎黄，神疲乏力，食欲不振，或大便时溏，或心悸头晕，恶露色淡，舌质淡，少苔，脉虚细，为冲任气血虚弱，或脾虚不运；乳房平坦，发育不良，腰膝酸软，头昏耳鸣，多为肾气不足。而乳房胀硬或满痛，乳汁质稠者，多属实证，若伴情志抑郁，胸胁胀闷，食欲减退，便干，口苦咽干，或恶露不行或恶露不绝，色紫黯有血块，少腹疼痛拒按，舌质暗，或舌边有瘀斑，脉沉紧或弦涩，为肝气郁滞，乳络瘀阻；若乳房丰满、柔软无胀感，乳汁稀少或点滴兼无，伴形体肥胖者，胸闷呕恶，纳呆脘痞，大便溏或黏滞不爽，舌质胖，苔白腻，脉弦滑者，为痰湿阻络。治疗上提倡从冲任、气血、肝、脾、肾等方面着手，以调补冲任气血、通络下乳为基本治疗原则，常采取虚者补而通之，实者疏而通之的治疗方法，强调不可一味通乳，以免耗伤气血，反对专事通乳，而应寓补于通或寓通于补之中。另外韩老认为乳汁化生，资于冲任气血，冲任又本于肾，乳汁的化生与肾关系密切，故临床上在常规用药的基础上常配合应用鹿角霜、巴戟天等益肾补精填髓药物，并在治疗虚证时常匹配血肉有情之物，用鲫鱼熬汤取汁煎药，既滋阴补血通络，又不碍脾胃运化。韩冰教授还指出产后缺乳在临床以虚实夹杂之证多见。

虚者补而通之。韩冰教授认为妇人产时易耗伤冲任气血，故虚者应大补冲任气血为先，壮脾胃以滋化源，常以通乳丹治疗。通乳丹为补气养血、疏经通络的常用方，方中人参、黄芪补气，当归、麦冬、猪蹄养血滋阴，桔梗、木通利气通脉。由于产后缺乳病情复杂，纯虚之证少见，常常虚中夹实，治疗时常需与健脾利湿、疏肝理气、补肾填精等法兼而用之，故常需随证加减。若见大便时有溏薄者，加茯苓、山药、薏苡仁等以健脾渗湿止泻；若食少、脘胀者，加砂仁、陈皮等以理气健脾；若肝气郁滞、胸胁胀满者，加柴胡、枳壳、橘核、佛手片等以疏肝理气、通行乳脉；若神志不宁，失眠多梦，加茯神、合欢皮、夜交藤、远志、酸枣仁等宁心安神；恶露色淡且不绝者，加益母草、生蒲黄、鸡血藤等养血活血；腰膝酸软者，加巴戟天、续断、桑寄生等补益肝肾。韩冰教授强调在治疗虚者时宜温补而勿过于滋腻。

实者疏而通之。韩冰教授认为实者为乳络壅塞不畅、乳汁不通所致，或因肝气郁结，或瘀血、痰湿阻滞。故实证者应以疏肝理气、通络下乳为第一要义，或燥湿化痰理气，或活血化瘀通络，不可一味通乳。韩老还指出产后有多虚易虚的特点，故治疗实证也需要时时顾护脾胃与气血津液。韩老临床常以下乳涌泉散为基本方，方中当归、白芍、川芎补血养血行血，生地黄、天花粉补血滋阴，青皮、柴胡疏肝散结，白芷入阳明，气芳香以散风通窍，桔梗、通草理气通络，漏芦、穿山甲、王不留行通络下乳，甘草调和脾胃。由于产后缺乳病情复杂，韩老又常根据不同兼证，灵活加减。若兼见久郁化热，心烦易怒者，加牡丹皮、栀子等以清泻肝火；若兼恶露色黯且不绝、腹痛者，加益母草、炒蒲黄、炮姜等以活血化瘀止痛；若体胖，身体困重，食少，脘腹痞满，大便溏薄或黏滞不爽者，加苍术、胆南星、半夏、陈皮等以燥湿化痰；乳房局部红热者，加蒲公英、皂角刺、白僵蚕、赤芍等以清热凉血。

3　病案举例

案例1:患者，女，34岁，已婚。初诊时间2015年4月2日。主诉:剖宫产后乳汁少10天。现病史:患者于2015年3 月23日以“孕40周”剖宫产一男婴，术后乳汁分泌不足，不能满足婴儿的需求。曾服用西药无效，遂来就诊。诊见乳房柔软，无胀感，触之无包块，乳汁量少，质清稀，神疲乏力，面色少华，倦怠嗜卧，夜寐欠安，纳呆，胃脘胀满，舌质淡，苔薄脉细。经孕史:月经初潮13岁，经期4～5天，周期25～27天，量中，色红，无血块，无痛经，孕1产1。辨证属气血虚弱证，治则:补气养血，通络下乳。处方:黄芪30 g，党参10g，当归10 g，白芍15 g，鹿角霜15 g，穿山甲10 g，路路通10g，王不留行20 g，桔梗10g，佛手片10 g，砂仁6 g。7剂。先将鲫鱼熬汤，以鲫鱼汤煎上药，每日1剂，分早、晚2次温服或频服。嘱频啜汤水，按摩乳房及局部敷热，以疏通乳络。

二诊:2015年4月9日。患者乳房有胀满感，乳汁分泌渐觉增多，质稠厚，胃脘胀除，胃纳增，唯觉睡眠欠佳，前方减去佛手片，加茯神30 g，夜交藤30 g。7剂。服用方法同上。

三诊:2015年4月16日。患者乳汁充足，精神旺盛，诸症悉除，嘱守方再服7剂，以巩固疗效。

按：本案患者系高龄产妇，冲任气血渐衰，乳汁乃冲任气血所化生，气血亏虚，兼之脾胃虚弱，乳汁化源不足，则乳汁少，质清稀；乳汁不足，乳脉不充，则乳房柔软，无胀感；气虚血少，不能上荣于外，则面色少华；中气不足，脾阳不振，则神疲乏力，倦怠嗜卧，纳呆，胃脘胀满；舌质淡，苔薄，脉细，均为气血不足之征。治宜补气养血，通络下乳。方中黄芪、党参、当归、白芍益气养血，使气血旺而乳化充足；砂仁、佛手片有理气和胃之功，使气血补而不滞；穿山甲、王不留行、路路通具有通经络、下乳汁的作用；鲫鱼、鹿角霜为血肉有情之品，鹿角霜入足少阴经血分，补阴中之阳，能温补督脉，强精益血，鲫鱼滋补精血，通行乳脉；桔梗为舟楫之药，载诸药入胸乳。全方补泻兼施，共奏益气养血，理气和胃，通络下乳之功。安神亦可通乳，故二诊加用茯神、夜交藤以安神定志。

案例2:患者，女，30岁，已婚，初诊时间:2015年6月18日。主诉:产后乳少7天。现病史:患者7天前足月顺产一女婴，产后乳汁分泌少，遂来就诊。诊见双侧乳房肥大丰满，柔软，无胀痛感，挤之可见少量乳汁，体胖，身体困重，食少，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细。经孕史:月经14岁初潮，经期6～7天，周期37～50天，量中，色淡，质黏，无血块，无痛经。孕2产1。辨证属痰湿阻络证治则:健脾燥湿化痰，通络下乳。处方:胆南星10 g，青皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，穿山甲12 g，王不留行20 g，路路通10 g，漏芦10 g，鹿角霜15 g，砂仁6 g，通草6 g。7剂。并嘱勿过食油腻之品。二诊:2015年6月25日。服7剂后，乳管通，乳汁复。遂再投7剂，乳汁通畅而愈。

按：患者为痰湿肥胖之体，素体脾虚，复因产后嗜食肥甘，脾胃益虚，运化失职，水湿不化，聚湿成痰，痰脂互结，阻碍乳络致乳汁不行，故可见乳汁少，乳房丰满、柔软、无胀感；身体困重，食少，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细，为中阳不振、脾虚湿盛之征。治宜健脾燥湿化痰，通络下乳。方中胆南星、青皮、半夏、茯苓、砂仁健脾燥湿，行气化痰而开乳窍；穿山甲、王不留行、路路通、漏芦、通草通络下乳；肾为冲任之根，肾阳为诸阳之本，《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”，水液又是构成乳汁的主要成分，因此乳汁的生成和分泌有赖于肾气的充盛，故加用鹿角霜通督脉之气，温补肾阳，温煦脾阳。脾胃健运，痰湿得消，则乳络自通。

［1］罗颂平，谈勇.中医妇科学［M］.8版.北京:中国中医药出版社，2012:297-300.

［2］南京中医学院校释.诸病源候论校释［M］.北京:人民卫生出版社，1980:1235.

［3］［唐］昝殷.经效产宝［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:57.

［4］［宋］陈自明.妇人大全良方［M］.北京:人民卫生出版社，1985:379.

［5］［金］张子和.儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社，2005: 153.

［6］［宋］陈无择.三因极一病证方论［M］.北京:中国中医药出版社，2007:382.

（编辑汤敏华）

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2095-4441（2015）04-0054-02

2015-11-12