“肢体困重”释义

刘刃 胡镜清 许伟明 吴朦 王传池

“肢体困重”是临床常见症状，诸多病人为之所苦。但对“肢体困重”的定义及客观刻画的研究目前尚不多见。而这些内容的缺失会导致在临床研究中对“肢体困重”的记录与测量的困难。因此，笔者通过对“肢体困重”相关文献进行回顾，研究其字义，试图明确“肢体困重”的定义，探索其主要病机和量化方法。

1 “肢体困重”字义

明确“肢体困重”的字义对理解“肢体困重”所表达的症状内涵和特点是有帮助的。“肢体困重”的“肢体”的含义为“四肢和(或)躯干”。《现代汉语词典》［1］1466指出“肢体”为“四肢，也指四肢和躯干”。《辞源》［2］中肢体解释为“全个身体”。可见，“肢体困重”发于四肢和(或)躯干。

对“困”字的理解是理解“肢体困重”症状内涵的关键。《常用汉字源流字典》［3］解释“困”的本义为“立在两扇门中间的木橛”。木橛的作用是限制门开合或转动，故“困”的定义可引申为“处境艰难、陷于艰难的处境之中、贫困、疲倦、想睡觉”等。《现代汉语词典》［1］656也概括“困”为“陷在艰难痛苦中或受环境、条件的限制无法摆脱;控制在一定范围里;〈方〉睡;疲乏;疲乏想睡”。《辞源》［2］309对“困”的定义为:“艰难，窘迫;使处于困境中;贫乏，短缺;精力不济，疲劳;易卦名。”综上所述，“困”所描述的状态主要为两种，一种为“疲乏”，甚至“疲乏到想睡”;另一种为“控制在一定空间、范围里，久久无法摆脱”。那么，这两种状态哪种更接近中医临床医师对“肢体困重”的认知呢?

“肢体困重”的“困”不是表达患者“疲乏”的状态，而是表达患者肢体被控制感—肢体的活动不利及束缚包裹感。《中医诊断学》［4］用“头身困重”来解释古语“身重”，并在对“身重”进行辨证分析的时候，提出因虚而致“身重”的患者常伴见疲乏感。同时，在临床证候研究中［5-6］，“肢体困重”与“精神不振”“疲乏”等表达精神性疲倦的条目是分别观察及记录的。可见，在症状术语关系上，“肢体困重”与“疲乏”是独立、互不隶属的。因为“肢体困重”症状不以“疲乏”为特点，所以“肢体困重”的“困”字应不为“疲乏想睡”之义。当以“控制在一定空间、范围里，久久无法摆脱”之义来理解“肢体困重”的“困”字时，应把着眼点放在“控制”两字上。“困”在“肢体困重”里不是表达患者处于某种状态，也不是为了凸显此患者的“肢体沉重”是属于缠绵难愈型的“肢体沉重”。简单来说，“肢体困重”不是“肢体困于重”的简化。若其中的“困”字只是为了表达患者处于某种状态，从症状术语结构上来说，“困”的这种使用方法不符合症状术语语素的“最小、不能再分割”和“有意义”的两个基本特点［7］。另外，通过分析症状术语的内涵和“肢体困重”在临床、科研中的使用情况，则能排除“肢体困重”中“困”是为了凸显此患者的“肢体沉重”是属于缠绵难愈型的“肢体沉重”的可能。症状术语表达的是患者的异常感觉，通常不涉及时间性信息。并且从临床、科研实践来说，若认为“困”表达的是病程长的“肢体重”，那么临床中必然有个时间阈值来区分“肢体困重”和“肢体重”，但这个数字在临床上和相关的证候研究中并没有提及，医师并不以肢体沉重的持续时间来判断患者是否为“肢体困重”症。因此，肢体困重的“困”字强调的是“被控制在一定空间、范围中，久久无法摆脱”的被控制感，而非其他。在此理解下，“困”能引申出两种具体症状，第一个是“肢体的活动不利”。路志正先生在解释肾着腰疼的症状特点时提出“困”的症状含义为“转则不利，长时间不动则病情加重”［8］。当“困”仅仅为此含义时，肢体困重就等同于古语“身重”了。以此就能理解李振吉［9］、邹积隆［10］、姚乃礼［11］等都把“身重”定义为“肢体沉重，活动不利，难以转侧的症状”。“困”在“肢体困重”中能引申出的第二个具体症状便是“肢体的束缚包裹感”。“头困重”的“如布包裹”的比喻式表达表现的就是头部被束缚、控制在一定空间中的状态。也因“肢体困重”和“头困重”有相同的“困”的使用结构，可把“肢体困重”的“困”所要表达的被控制感具象化成肢体包裹式的束缚感。所以，当“困”的内涵延伸为“肌肤的束缚包裹感”时，“肢体困重”的内涵不仅仅包含了常用其来解释的古代术语“身重”“身体重”的“自觉身体沉重，活动不利，甚至难以转侧”［12］的意义，兼述了新的主观症状——束缚感。根据魏明刚等［13］的观察，当肢体困重发展到重度时，肢体便会产生会如裹感。

“肢体困重”的“重”的含义为“重量的增加”。《现代汉语词典》［1］1488中的“重”(zhòng)的含义包括:分量;重量大;程度深;重要;重视;不轻率。《新华字典》［14］对“重”(zhòng)的定义同上。比较上述字义，“重”在形容肢体上的感觉时，表达的含义应该是“重量的增加”。

根据上述对“肢体困重”字义的分析，及结合贾振华等［15］“随着肢体困重的等级的增加，人的活动量会减少”和魏明刚等［13］“当肢体困重发展到重度时，肢体会沉重如裹，活动困重”的认识，笔者把“肢体困重”定义为“一种患者的主观感受，意指四肢和(或)躯体额外的负重感，重则如包裹束缚、活动量减少”。

2 肢体困重的病机

肢体困重的病机实责痰湿，虚责阳虚、气虚。《中医诊断学》［4］用“头身困重”来解释“身重”的含义，并提出“身重”主要与感受湿邪和脾气亏虚有关。国医大师路志正先生总结的湿病的湿困脾土证、湿热蕴结证、寒湿中阻证、湿阻肝胆，蕴热发黄证、湿邪蕴阻和脾肾阳虚证均可见肢体困重［16］。

2.1 实责痰湿

痰湿是肢体困重的重要病机。湿为阴邪，重浊黏腻，蒙蔽于上则头重如裹，困于中州则脘痞纳呆，阻于经络则肢体困重［17］。痰湿体质患者的特征之一是身重不爽［18］。《金匾要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》:“水在脾，少气身重。”这里的水为痰饮。《类经》:“湿胜者脾自病故身体重。”《鱼孚溪医述·身体》:“身重如山，不利转侧，麻木浮肿者何?曰:湿在肉分也。”“身重跗肿，肉如泥，按之不起者何?曰:湿土之气也。”王道瑞等［19］认为只有上焦和中焦病证者会因湿郁肌表或内困脾气而导致肢体困重。根据《中医基础理论》［20］教材的观点，因外感的湿邪具有趋下的特性，所以因外感湿邪而致的肢体困重应该以下肢的不适感为主和(或)首发，而内生湿邪者多因脾的运化失职，故可多伴见脾不健运之症。根据痰邪的致病特点，因痰而成的“肢体困重”可伴见肢体麻木、屈伸不利等症状，甚至可见咳痰、胸痛、肿块等症状。

不少医家从痰湿论治“肢体困重”。《素问病机气宜保命集·咳嗽论》中说:“痰湿咳嗽，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收，腹胀而不消化，宜白术丸(南星、半夏各一两，白术一两半为丸，生姜汤下)。”《张氏医通》:“在脾经者，名日湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收，腹胀食滞，其痰滑而易出，二陈加枳、术，挟虚者六君子，酒伤者，加白豆蔻、干葛。”《医钞类编·身痛门》系统论风湿、热湿、寒湿身重治法:“夏月中风湿，身重如山，不能转侧，宜除风胜湿去热之药治之;湿热身重而痛，用羌活胜湿汤;寒湿身重，用五积散;肾著身重，用甘姜苓术汤。亦可选用平胃散、实脾饮、济生肾气丸等方。”《杂病证治准绳》:“病人脉缓怠惰四肢重著或大便泄泻，此湿胜也，从平胃散加味。”

现代人也尝试通过对组织学的研究来丰富对肢体困重病机的认识。张红梅等［21］提出肢体困重的病理基础是全身组织间隙水液增加，困重的程度亦与水肿程度平行，而水肿初期的表现就是具有湿证诊断意义的舌体胖大。

2.2 虚责阳虚、气虚

肢体困重可因痰湿等实证而成，也可因气虚、阳虚而导致的气血不畅、肢体濡养不足而成。在2型糖尿病大血管病阴虚燥热证患者的常见症状统计中，前五名无“肢体困重”症状，而当伴有气虚、阳虚时，患者出现肢体困重的频率增加［22］。程伟［23］通过对164例心脏神经症患者的聚类分析，发现肢体困重症只出现在气虚证患者中。在国医大师路志正先生总结的不同证型的湿病症状中，气虚和阳虚证与痰湿证同样有肢体困重证，但气虚和阳虚证常伴见神疲懒言［16］。这不仅再次证明了“肢体困重”和“疲劳”是独立的症状，也佐证了笔者之前认为“肢体困重”的“困”并非“疲乏”含义的观点，也成为肢体困重虚证与实证的鉴别点。陆小左等［24］也认为头身困重是脾虚生湿证和寒湿困脾证的症状，并且在其提出此两证的区别点时，神疲依然是虚证独有的症状之一。

医家除了重视从“痰湿”论治肢体困重，也重视从“气虚、阳虚”的角度论治肢体困重。马新云在总结《金匮要略》治疗肺、脾水证导致的肢体困重时，认为利其小便为主要治法。利小便时还要观其肾阳的虚实，肾阳虚则加附子、干姜［25］。《张氏医通》还提及:“在脾经者，名曰湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收……挟虚者六君子。”故治疗肢体困重虚证还可以六君子汤为基础方。

3 肢体困重程度测量

以等级法为主辅以数字模拟法、量表法的测量方法，有利于肢体困重严重程度的刻画。

运用等级法确定肢体困重严重程度的分级级数、分级依据，进而确定需要进一步刻画的内容。综合贾振华等［15］和魏明刚等［13］对肢体困重的的分级，笔者把肢体困重分级如下:轻度:稍觉困重，不影响活动;中度:困重较明显，活动减少;重度者困重明显，产生包裹感，不欲活动。通过等级法，笔者发现需要进一步刻画的对象是困重感和肢体活动量的变化。

要刻画困重感和肢体活动量的变化，还可借助数字模拟法和量表法。数字模拟法让医生能客观评估、记录患者的主观性不适的严重程度，把肢体困重感从无到最严重的程度划分为0～100 mm的刻度，患者按照其不适度在此范围进行取值。量表的使用减少了医师之间对肢体困重症状问诊和记录的内容的不一致性，增加了临床研究中医案的可比度。对活动量变化的客观化，还可借助国际活动量问卷(in-ternational physical activity questionnaire，IPAQ)。该问卷是由国际体力活动测量工作组制定，可分别记录工作、交通、家庭以及休闲时间的活动量，并且可以按照活动量强度分为低等、中等、高等三个级别，这样可以更加细化对活动量的记录［26］。量表除了能收集判断肢体困重的程度的信息，也能收集如症状持续时间、发生频次、症状的情境性(冷、热、情绪、环境对症状的影响)、运动和睡眠休息对症状的影响、与其他症状的相关性、与药物干预的关联性等对辨治有意义的信息。

4 结语

在临床实践中，对疾病各种症状或体征进行细致观察和描述，是中医学临床经验总结和理论发展的重要基础，是中医学宝库中的明珠，也是中医学关注健康的优势之所在。应让这些症状或体征的内涵和外延更加明确，避免歧义、重叠、错漏，促进中医学术的交流与发展。笔者以“肢体困重”为例，辨析了其与“身重”“倦怠”等症状的差异，并分析其病机，希冀能为以“肢体困重”为主诉的临床诊疗和后续的理论研究奠定基础。

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(本文编辑:董历华)