吴朦 李倩 胡镜清 王传池 刘刃
“土郁夺之”作为五郁之一,最早出现在《素问·六元正纪大论篇》中,原论述自然界的五常之气的太过与不及产生的一系列变化,后世依据天人相应将此发展应用于临床诊治。本文通过梳理历代医家对“土郁夺之”的阐释,进一步明确“土郁夺之”的内涵,并讨论其临床应用,供同道参考。
“土郁夺之”中的“郁”字,历代医家普遍认为当为蕴结之义,并无过多意见分歧,诚如戴元礼云[1]:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者而不得变化也,此为传化失常,六郁之病见矣。”“夺”一字在《中医大辞典》[2]中作削弱的思解。中医理论中以五行为基础,土对应脾,由此可见,“土郁夺之”即是指脾胃之郁,需用“夺”的方法去其壅滞的意思。
《素问·六元正纪大论篇》[3]最早提出了五郁的概念,其中对土郁之发的现象与对人体的影响作了描述:“土郁之发,岩谷震惊,雷殷气交,埃昏黄黑,化为白气,飘骤高深,击石飞空,洪水乃从,川流漫衍,田牧土驹。化气乃敷,善为时雨,始生始长,始化始成。故民病心腹胀,肠鸣而为数后,甚则心痛胁(月真),呕吐霍乱,饮发注下,胕肿身重。”
诸多医家依据以上《内经》原文进行了诠释与发挥,对土郁可能出现的症状作了描述。《古今医统大全》曰:“脾郁者,中脘微满,生涎少食,倦怠嗜卧,四肢无力者是也。”[4]《医旨绪余》曰:“凡肿满痞塞,胕肿,大小便不利,腹疼(月真)胀,皆土郁症也。”[5]清代李用粹在《证治汇补》中提到:“有本气自郁而生病者:心郁则昏昧健忘;肝郁则胁胀嗳气;脾郁则中满不食;肺郁则干咳无痰;肾郁则腰胀淋浊,不能久立,胆郁则口苦晡热,怔忡不定。”[6]综上可知,土郁为病主要表现为心腹胀满、肠鸣泄泻、胁肋疼痛、呕吐、下肢肿胀等[7]。
所郁为何?郁又是如何产生的?在土郁的内涵机理上,《类经》据《内经》原文作了较为详实地阐述,认为脾为太阴湿土,土郁的症状皆因湿所致,“凡土郁之病,湿滞之属也”“湿在上中二焦,故心腹胀。湿在下焦,故数后下利。心为湿乘,故心痛。肝为湿侮,故胁肋胀也。有声为呕,有物为吐。霍乱者,吐利并行,而心目撩乱也。饮,痰饮也。注下,大便暴泄也。湿气伤肉,则肿身重。皆土发湿邪之证”[8]。《证治汇补·郁症》中认为:“食滞中焦,痰凝脾藏,热壅肠胃,皆土郁也。”[9]至清代温病学派得到了长足的发展,《叶选医衡》在当时的学术背景下,所持观点与前人基本一致,但唯提出“凡土郁之病,温湿之属也”,认为土郁与温湿有着密切的关系。
由此可见,土郁为病是以心腹胀满、肠鸣利下、呕吐,甚吐利并行、身肿重、胁肋疼痛等症状为主要表现的脾胃病,病机的关键在于湿,细分又有食、热、痰等不同,主要可以将其分为以下几种类型:(1)食滞中焦:饮食不节,食积不化常常导致脾胃运化失常而为病,是常见的脾胃疾病;(2)痰饮水湿停滞:脾胃为太阴湿土,是水液代谢的重要枢纽,土气郁滞不舒则会导致脾胃代谢水液的功能障碍,痰饮水湿蓄积、停滞;(3)湿热内蕴:湿热常常由于湿邪蕴久化热而成,也可因外感湿热之邪所致;(4)肝木克土:肝、脾两脏关系密切,常常相互影响,肝气亢盛,脾胃素虚也是导致土郁的一个重要原因。
在所熟知的常用治法中,常提及的是《医学心悟·医门八法》中说的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,并未有直接提到“夺法”[10]。根据对原文的判读,并结合后世诸多医家对土郁夺之的阐述,可以认识到“夺”并非独立于八法之外的新治法,而是蕴含在八法之中的。其具体内涵大致可分为以下几类。
1.2.1 “夺”为通下 《医参》云:“郁者,郁塞不通也,一有所郁,通之而已。”程文囿在《医述》中亦有言:“土郁夺之,谓下之令无壅滞也。”[11]《证治汇补》:“食滞中焦,痰凝脾藏,热壅肠胃,皆土郁也。治宜夺之,夺者,攻下也,劫而衰之也。如邪热入胃,用咸寒以攻下之。如中满腹胀,湿热内甚,其人壮实者,则亦攻下之。其或势甚而不能顿除者,则劫夺其势而使之衰。”[9]此皆认为夺有下之意。
此外,医案上也有不少相关记载。如《续名医类案》中记载有一癫狂病例,实为阳明火热证,医先令其大汗出,再以调胃承气汤治之,谓土郁夺之的治法[12]。《明医指掌》中治疗伤热物导致的心下痞满作痛,用三黄枳实汤及大承气汤,因其苦寒以泻实去热,亦称其有土郁则夺之之意[13]。由此可知,夺法首先当理解为通下之法,代表方剂主要是通腑泄热的承气汤之类。
1.2.2 “夺”亦包含汗、吐、消法 土应脾胃,脾为太阴湿土,喜燥恶湿。脾胃之病与湿关系密切,正如《类经》中所说“凡土郁之病,湿滞之属也”。再者,土郁为病或因食滞中焦,或因湿邪中阻,或因痰饮湿热,断然不能全以攻下法治之。张景岳在《景岳全书》[14]中提及:“土应脾胃,土主湿邪,畏其壅淤,故宜夺之,或上或下,但使浊秽得净,则土郁可平,是即谓之夺也。”即指凡是能祛除壅滞,使脾胃功能恢复的方法都可称之为夺。
因此,使用消食导滞、行气活血、化痰利水、芳香宣化等方法使壅滞的郁气、痰饮、湿邪、瘀血等消除都可以称为“夺”,较为符合现在所说的消法。消法与下法同为祛除有形实邪,但下法多适用于病势急迫,形证俱实的情况,而消法则适用于来势较缓,旧积而致的疾病,且病多虚实夹杂。
此外,不少医家认为这里的“夺”还包括吐法和汗法,正如《类经》言“土畏壅滞,凡滞在上者夺其上,吐之可也;滞在中者夺其中,伐之可也;滞在下者夺其下,泻之可也。凡此皆谓之夺,非独止于下也”。《医宗金鉴》有言:“夺者,汗,吐,下痢之义也。凡土郁之病,湿为风阻也,在外者汗之,在内者攻之,在上者吐之,在下者痢之,但使土气不致壅阻,皆治土郁之法也。”[15]总而言之,但凡能去除壅滞的方法,都应包含于“夺”的范围之内,不仅仅局限于下法的运用。但由于吐法使用的不便,现今已很少运用。
1.2.3 “夺”应与培土兼顾 土郁为病,虽多存在有形实邪壅滞的情况,但脾胃本有不足常常是病情的根本,故多表现为虚实夹杂的证型。在吐、下、消法等治疗的同时,不能忽视对脾胃的培补,并正确处理脾胃与它脏的关系。
陈士铎在《辨证录》中对土郁为病的病机作了阐述,他认为脾胃虚是土郁的根本所在,虽然肝木亢盛、肺金不足都会导致土郁,但终归为“邪之所凑其气必虚”。诚如书中云:“然而脾胃之所以成郁者,虽因于肝木之有余,与肺金之不足,然亦因脾胃之气素虚,则肝得而侮,肺得而耗也。倘脾胃之气旺,何患成郁哉!故开郁必须补脾胃之气,补脾胃而后用夺之之法,则土郁易解耳。”[16]因此,土郁不仅要夺,也要认识到培土的重要性。
现今对“郁”的研究主要着眼在木郁与火郁两个方面。“土郁”的提法并不是很常用,但是土郁致病的实质是脾胃运化失常,使其壅滞,这样来看土郁为病在临床上不为少数,治则治法可分为消食化积、健脾利湿、活血化瘀、通腑泄热、温化痰饮等几种类型。“土郁夺之”的“夺”之法,更强调在于祛邪,常见的用方如:湿困中焦以平胃散、茵陈五苓散、加减正气散、三仁汤等较为常用;食积内停多以保和丸、枳实导滞丸、木香槟榔丸等治之;肝郁克脾常用逍遥丸;思郁伤心脾则多用归脾汤、养心汤、甘麦大枣汤等;里热积滞的实证则用承气汤系列治之。以此看来,常用的处方多以攻补兼施为主,并非单纯下之。
赵锦华等[17]基于《中医方剂大辞典》对郁证的遣方用药进行了分析,发现健脾益气、疏肝理气、化湿祛湿是治疗土郁的三大原则。通过统计高频用药,找出了治疗土郁使用频率较高的方剂,包括:家传枳术越鞠丸、越鞠丸、木香消痞丸、逍遥散、柴胡疏肝散、二陈汤。其中健脾益气法常用甘草、人参、白术、茯苓、生姜、大枣等6味;疏肝理气法则以理气药数量居多,陈皮、香附、青皮、木香、枳实不仅可以疏肝理气,有些还有消食除痞的作用,白豆蔻还可化湿行气;祛湿化食药的使用也很广泛,有的还有分治三焦的作用:苍术、紫苏叶、白豆蔻等芳香化湿而治上焦;白术、陈皮、半夏等苦温燥湿而治中焦;厚朴温化寒湿,茯苓淡渗利水,肉桂温阳化气行水均治下焦。
根据《黄帝内经》的描述,土郁之发常见脘腹胀痛、吐泻、心痛、胁肋胀痛、水肿等。土郁夺之的治法也常因此得以应用,常见有以下几种疾病。
“土郁”即为脾胃郁滞,脾胃为中焦气机之枢纽、气血生化之源,脘腹疼痛、肠鸣、吐泻等皆为脾胃本脏的病变,临床常以调理脾胃气机为主,加以散寒、祛湿、消导等方法,为的是恢复脾胃正常的升降功能。临床常用祛湿和胃的平胃散、藿香正气散,峻下热结的承气汤系列方,消食导滞的保和丸、枳术丸等,都在于祛除脾胃的壅滞,恢复正常的升降功能,均属于“土郁夺之”的治疗方法。
《内经》原文中提出:土郁之发,严重时可以出现心痛的表现。陆懋修认为:此当因心为湿乘所致[18]。《类经》亦将土郁为病的病机关键归为“湿”。此外,《素问·至真要大论》云:“湿淫所胜,……民病积饮,心痛,耳聋,浑浑焞焞,嗌肿喉痹。”[19]
古代文献中的心痛、胸痹等病名多与现代医学的冠心病相对应,当今治疗冠心病多从活血化瘀法入手,通过祛湿治疗冠心病的治法尚未引起足够的重视。但《素问·痹论》中明确指出“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”,胸痹亦为痹证,不可忽视湿邪在致病中的作用。张仲景早在《金匮要略》中就使用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹心痛,全方仅有茯苓、杏仁、甘草三味药,即为健脾化湿之意。后世医家在此方面亦有所发展,如《太平圣惠方》中治疗胸痹心痛时多运用化湿法,并提出了“治胸痹心下坚痞缓急诸方”。许叔微在《普济本事方》中运用枳壳散治疗胸痹疼痛,也是以理气宽中化湿为大法[20]。
而由此可以认为:依据《内经》中“土郁夺之”的治法治疗心痛,应针对湿邪,或宣化、或淡渗、或通利、或温化以“夺”之。
水肿病总因人体水液代谢失常所致,脾胃在水液代谢中起着至关重要的作用。脾胃郁滞导致水饮停留在身体局部甚或是全身,就形成了水肿。通过健脾利水的方法可以治疗水肿,比如五苓散、实脾饮等也是属于“土郁夺之”的范畴。
该治法在临床上的运用绝不仅仅局限于以上的疾病,但凡脾胃郁滞不通,不论气滞、痰饮、水湿、食积、瘀血等都可以辨证运用。
五郁是《内经》中提出的关于郁的最早理论,通过后世医家对郁证不断的研究,五郁的内涵更为广泛、深刻。郁证的理论源头不仅在于肝郁,而是强调五脏功能的失常所导致的郁结不通的疾病状态。
“土郁”的说法虽不常用,但是却有其实在的研究意义,缘于脾胃为后天之本,太阴湿土主长夏而旺于四时,土郁很可能是它脏郁结为病的治疗关键,值得进行深入的研究。本文仅在理论研究的基础上进行了阐述,旨在明确“土郁夺之”的内涵和作为治则治法的临床意义,并结合“土郁夺之”的治法意义,论述了运用该理论治疗多种脾胃病、冠心病等常见疾病的思路,在今后的研究中还有待于深入和发展。
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(本文编辑:董历华)